陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院麻醉科（西安710300） 薄 智 韓 彬

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前切除膽囊手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是治療膽囊結(jié)石最有效的微創(chuàng)外科手術(shù)，具有傷口小、恢復(fù)快、流血少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)［1］。我院對瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，并整理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，現(xiàn)做回顧性總結(jié)與分析。

資料和方法

1 一般資料 選取近兩年在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的98例高齡患者男52例，女46例；年齡50～72歲，平均為64歲；國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。并將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，其中對照組49例，采用芬太尼麻醉，觀察組49例，采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉。男52例，女46例；年齡50～72歲，平均為64歲；國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。兩組接受手術(shù)的患者性別、年齡、體質(zhì)等一般資料無明顯差異（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 術(shù)前10h內(nèi)禁食，停止術(shù)前用藥。手術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0．5mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后對其開放靜脈通道，輸入乳酸林格液，面罩吸氧5min后開始進(jìn)行誘導(dǎo)。對照組和觀察組誘導(dǎo)方式相同，均為苯巴比妥鈉0．1mg；咪達(dá)唑侖0．05mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，阿曲庫銨 0．6mg／kg，羅庫溴安50mg／kg，芬太尼3～5μg／kg。氣管插管后進(jìn)行機(jī)械控制呼吸，潮氣量為8～10ml／kg，呼吸頻率為10～14次每分鐘，維持PETCO2在正常的范圍內(nèi)。觀察組：瑞芬太尼0．2μg／kg·min＋丙泊酚2～3mg／kg·h；對照組：芬太尼0．03g／kg·min，持續(xù)靜脈泵注，如果手術(shù)中出現(xiàn)淺麻醉現(xiàn)象可對患者追加注入瑞芬太尼0．6ug／kg或芬太尼1μg／kg［2］。術(shù)過程中持續(xù)監(jiān)測兩組患者的血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和心電圖（EGC）并對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。手術(shù)結(jié)束后立刻停注瑞芬太尼或芬太尼，在患者睜眼并能自主呼吸后拔除導(dǎo)管。手術(shù)前為基礎(chǔ)值（T0），氣腹后15min為術(shù)中值（T1）及手術(shù)完成后的術(shù)畢值（T2）。記錄手術(shù)完成后睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間，以及拔管后5、10、15和30min的鎮(zhèn)靜評(píng)分。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉前（T0）、氣腹后（T1）、術(shù)畢（T2）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（EGC）和血糖水平的變化，并比較兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分。

3．1 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：本報(bào)告采用 OAAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，1分：對患者輕拍或輕揉，其毫無反應(yīng)，處于昏睡狀態(tài)；2分：對患者輕拍或輕揉有明顯反應(yīng)，但其無法組織語言；3分：對患者呼喊后就能有所反應(yīng)，只是其反應(yīng)遲鈍，語言模糊；4分：正常呼叫患者姓名，其反應(yīng)遲鈍，語速稍慢；5分：正常呼叫患者姓名，其反應(yīng)迅速，完全清醒。

3．2 術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)：對高齡患者接受瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有無并發(fā)癥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，具體分類標(biāo)準(zhǔn)如下：①無：患者術(shù)后恢復(fù)快，無任何并發(fā)癥。②稍有：患者術(shù)后恢復(fù)正常，但時(shí)有反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象。③有：患者術(shù)后雖然恢復(fù)良好，但伴隨有局部疼痛等一系列并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，定性數(shù)據(jù)構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血糖水平和血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組血糖水平和血流動(dòng)力學(xué)變化T0時(shí)，觀察組和對照組SBP、DBP、HR、血糖水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；T1時(shí)間點(diǎn)觀察組的SBP、DBP、HR、血糖水平同T0時(shí)無明顯變化，但是對照組的SBP、DBP、HR、血糖水平較其T0相比較各數(shù)據(jù)明顯升高，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；T2時(shí)間點(diǎn)，觀察組的SBP、DBP、HR、血糖水平與其T0、T1時(shí)間點(diǎn)比較無明顯變化，而對照組的SBP、DBP、HR、血糖水平與其T1時(shí)間點(diǎn)明顯降低，并且明顯比觀察組高，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2 兩組在手術(shù)后的麻醉恢復(fù)時(shí)間和OSSA評(píng)分對照組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＜0．05），而拔管后OSSA評(píng)分觀察組在前15min內(nèi)明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但在30min后兩者拔管后OAAS評(píng)分差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 高齡患者術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)比較 觀察組無并發(fā)癥31例（64．59%）；稍有并發(fā)癥12例（25%）；有并發(fā)癥5例（10．42%），對照組無并發(fā)癥28（58．33%）；稍有并發(fā)癥14（29．17%）；有并發(fā)癥6（12．5%）。觀察組術(shù)后有無并發(fā)癥情況與對照組無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有疼痛少，傷口小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，現(xiàn)國內(nèi)外臨床上對此手術(shù)應(yīng)用廣泛。此手術(shù)中大多數(shù)采用CO2產(chǎn)生氣腹，導(dǎo)致腹部腹壓升高且機(jī)體本能對CO2彌散吸收，激活了患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，使患者心率加快，血壓升高等問題［4］。所以此手術(shù)要求麻醉劑能迅速誘導(dǎo)且鎮(zhèn)靜充分，患者在手術(shù)后能快速蘇醒，對于高齡患者更應(yīng)要求其麻醉在術(shù)后無副作用。目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)普遍采用平衡麻醉或全憑靜脈麻醉，但不管對患者采用哪種麻醉方式都需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛［5］，以此切斷患者自主神經(jīng)和軀體對外界傷害性刺激的過激反應(yīng)。假若手術(shù)中的鎮(zhèn)痛不夠滿意，就難以保證患者的血流動(dòng)力學(xué)和血糖水平的穩(wěn)定。并且對高齡患者使用麻醉藥需要確保麻醉藥劑并不對患者術(shù)后造成神經(jīng)上的損害或其他不必要影響。

本文通過對瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉情況記錄分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中觀察組的SBP、DBP、HR、血糖水平各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯低于對照組，說明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比較芬太尼對患者進(jìn)行麻醉能夠?qū)颊哐杆僬T導(dǎo)并鎮(zhèn)靜充分，這是由于瑞芬太尼為μ型受體激動(dòng)劑，是芬太尼的衍生物，在臨床效果上和芬太尼相似，但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的兩倍以上，其具有容積小、分布廣的特點(diǎn)，瑞芬太尼還能消除半衰期及其對受體肝腎功能的不良影響，它能被血液或組織中的非特異性酯酶降解，故起效快并能鎮(zhèn)靜充分。有報(bào)道表明，芬太尼雖然能對患者起到鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定患者心血管的作用，但是芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)，延長手術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間［6］。而丙泊酚是一種最新的短效全靜脈麻醉藥，其具有誘導(dǎo)迅速、起效快、作用快、血漿清除大、恢復(fù)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，能夠廣泛用于誘導(dǎo)、維持和靜脈復(fù)合麻醉，但大量的丙泊酚也會(huì)對患者心血管和呼吸有一定不良影響。此外，觀察組所有患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（5．6±4．2）、睜眼時(shí)間（7．2±4．3）、拔管時(shí)間（8．7±3．8）均比對照組縮短了接近一半，并且觀察組拔管后OAAS評(píng)分前15min（4．1±0．8、5．3±0．7、4．6±0．8）均明顯比對照組高，這說明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比較芬太尼對患者進(jìn)行麻醉后能夠更快的恢復(fù)且恢復(fù)良好。由于瑞芬太尼的優(yōu)點(diǎn)使其成為丙泊酚對患者進(jìn)行麻醉的最佳配伍藥物，它能提高靜脈麻醉的可操控性，由于丙泊酚可以減少抑制誘導(dǎo)插管以及手術(shù)過程中牽拉刺激而引起患者的心血管反應(yīng)，而鹽酸瑞芬太尼能夠降低維持麻醉所用的丙泊酚血漿濃度，令患者能夠在術(shù)后快速恢復(fù)，所以說瑞芬太尼和丙泊酚具有協(xié)同作用，是有效的配合型藥物。

在瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于高齡患者是時(shí)也需要注意術(shù)后此種麻醉藥劑是否會(huì)對高齡患者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)甚至引起并發(fā)癥。觀察組有無術(shù)后并發(fā)癥的情況和對照組差別不大，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無并發(fā)癥31例（64．59%）；稍有并發(fā)癥12例（25%）；有并發(fā)癥5例（10．42%）。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和芬太尼是目前較為良好的用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉配合藥劑，且對高齡患者無不良影響，值得在臨床上推廣使用。

［1］ 張歡楷．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥，2013，8（2）：235－236．

［2］ 魯 鴻．不同麻醉藥物對腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，4：672－673．

［3］ 崔國軍．丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中臨床應(yīng)用［J］．中國基層醫(yī)藥，2013，20（11）：1683－1685．

［4］ 陳 斌，胡 北，蘇小虎，饒麗華．舒芬太尼全麻誘導(dǎo)對術(shù)后蘇醒期的影響［M］．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（07）：440－441．

［5］ 敖仁榮．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于短時(shí)腹腔鏡手術(shù)麻醉效果比較［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（23）：2600－2601．

［6］ 吳曉蕾．不同麻醉藥物對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者循環(huán)改變的影響［J］．實(shí)用藥物與臨床，2013，16（05）：387－389．