武漢市第一醫(yī)院（武漢430000） 王 威 夏 輝

重癥急性膽管炎具有發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速和高病死率的特點(diǎn)，是一種常見的外科急腹癥。重癥急性膽管炎患者早期往往伴有全身炎癥反應(yīng)或黃疸、肝功能不良等癥狀，早期運(yùn)用長鏈或中長鏈脂肪乳會加重肝臟負(fù)荷，有時甚至加重其炎癥反應(yīng)。但有研究表明ω－3魚油脂肪乳可具有減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)［1］，同時調(diào)節(jié)免疫等功能，早期配合手術(shù)或內(nèi)鏡治療能提高治愈率及降低病死率，縮短主要周期等?，F(xiàn)對2005年1月至2010年1月期間收治的重癥急性膽管炎198例分成ω－3魚油脂肪乳聯(lián)合內(nèi)鏡治療組與單純內(nèi)鏡治療組進(jìn)行比較。

資料與方法

1 一般資料 198例均符合重癥急性膽管炎（A－cute Cholangitis Of Severe Type，ACST）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性123例，女性75例；年齡區(qū)間在31～81歲，平均59．4歲。其中早期ω－3魚油脂肪乳聯(lián)合內(nèi)鏡治療組95例（聯(lián)合組），早期內(nèi)鏡治療組103例（內(nèi)鏡組），聯(lián)合組中男性51例，女性44例，平均年齡60．1歲，病因?yàn)榻Y(jié)石患者90例，腫瘤患者5例；內(nèi)鏡組中男性58例，女性45例，平均年齡60．8歲，病因?yàn)榻Y(jié)石患者97例，腫瘤患者6例；2組患者一般資料具有可比性。198例中出現(xiàn)感染性休克患者37例，其中聯(lián)合組20例，內(nèi)鏡組17例；血培養(yǎng)陽性患者26例，其中聯(lián)合組11例，內(nèi)鏡組15例；有腹膜炎癥狀者97例，聯(lián)合組51例，內(nèi)鏡組46例；伴有心血管疾病患者36例，其中聯(lián)合組18例，內(nèi)鏡組18例，伴有呼吸疾病患者29例，其中聯(lián)合組14例，內(nèi)鏡組15例，伴有糖尿病患者69例，其中聯(lián)合組25例，內(nèi)鏡組44例，伴有肝功能不全患者141例，其中聯(lián)合組95例，內(nèi)鏡組46例，伴有腎功能不全患者30例，其中聯(lián)合組18例，內(nèi)鏡組12例。

2 方 法

2．1 內(nèi)鏡組：病例診斷明確后即給予抗休克及抗炎對癥治療，生命體征平穩(wěn)后予以內(nèi)鏡下ERCP檢查，如診斷為肝外膽管結(jié)石，如患者耐受手術(shù)，予以內(nèi)鏡下乳頭切開（Endoscopic sphincterotomy ，EST）和內(nèi)鏡下取石，如患者病情危重，而取石困難者，先行EST＋內(nèi)鏡下鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），后期病情平穩(wěn)后擇期行內(nèi)鏡下取石。如診斷為腫瘤疾病，則行EST＋內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）術(shù)。

2．2 聯(lián)合組：病例診斷明確后給予抗休克及抗炎對癥治療（其中抗炎治療過程中與內(nèi)鏡組使用抗生素種類及劑量基本相同），并早期聯(lián)合使用ω－3魚油脂肪乳，診斷為結(jié)石或腫瘤患者，手術(shù)治療方案與內(nèi)鏡組一致。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全組198例ACST患者，臨床治愈181例，死亡17例，總治愈率91．4%，總病死率8．6% 。聯(lián)合組與內(nèi)鏡組比較：治愈率分別為95．3%、89．4%，病死率分別為4．7%、10．6%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為10．3%、15．0%，膽道引流時間分別為14．7d、19．8d，平均住院時間分別為20．9d、24．1d。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）病情發(fā)展急驟、兇險，因膽道阻塞及感染可引發(fā)全身中毒癥狀，重度患者可出現(xiàn)寒顫、高熱，甚至感染性休克，病死率高。并發(fā)癥是ACST的常見表現(xiàn)，也是決定治療方式選擇、頂后的主要因素［2］。ACST患者死亡的主要原因?yàn)槎嗯K器功能障礙，其病理基礎(chǔ)為過度的炎癥反應(yīng)造成的組織損傷［3］，早期降低過度的全身炎癥反應(yīng)起著關(guān)鍵的作用。ω－3魚油脂肪乳的脂肪主要成分為ω－3多不飽和脂肪酸，而其主要活性成分為EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二十二碳六烯酸），近年國外有研究顯示，EPA、DHA可以一定程度調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抑制炎癥反應(yīng)的作用［4］，也有與胰腺炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)表明，魚油脂肪乳在減輕過度炎癥反應(yīng)、避免重要器官損傷等方面起到顯著作用［5］。本實(shí)驗(yàn)通過對比早期ω－3魚油脂肪乳聯(lián)合內(nèi)鏡治療梗阻性化膿性膽管炎與單純內(nèi)鏡治療的效果證明魚油脂肪乳在梗阻性膽管炎的早期治療中發(fā)揮積極作用。

已有研究證明ω－3脂肪酸中的DHA可抑制生物膜上花生四烯酸的釋放，EPA可通過減少微血管白細(xì)胞粘附及血小板活化因子的釋放，抑制腫瘤壞死因子（TNF－α）及白細(xì)胞介素10（IL－10）等合成，舒張血管，保護(hù)NF－κB細(xì)胞正常清除等功能［6］，近年也有實(shí)驗(yàn)證明人體中輸注魚油減少了炎癥因子的產(chǎn)生（包括TNE－α與IL－6）［7］，這說明ω－3脂肪酸在抑制促炎因子的釋放和炎癥反應(yīng)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮了作用。Alhan等人則是通過在SAP大鼠腸外營養(yǎng)液中添加魚油來降低其全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生率，抑制SAP早期過度的炎癥反應(yīng)［8］。

本研究通過觀察ω－3魚油脂肪乳在重癥急性膽管炎的早期治療效果，證明ω－3魚油脂肪乳聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果優(yōu)于單純內(nèi)鏡治療，在對重癥急性膽管炎的早期治療中起到一定作用。這可能也與ω－3不飽和脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用有關(guān)，因此在治療ACST早期應(yīng)用ω－3魚油脂肪乳在一定程度上起到降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院周期，降低病死率，間接減少抗生素的使用，值得臨床應(yīng)用。而ω－3魚油脂肪乳在ACST治療中的具體作用機(jī)制和環(huán)節(jié)需要進(jìn)一步研究探討。

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