西安市第九醫(yī)院（西安710054） 趙 宇 趙 江 趙養(yǎng)學(xué) 張 健 馬 丁 劉勇軍 佘 江

退變性腰椎滑脫是中老年常見的疾病，是導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，造成嚴(yán)重下腰痛，馬尾神經(jīng)受損及下肢根性痛的原因。近年來，隨著手術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，退變性腰椎滑脫的治療，取得了進(jìn)一步的發(fā)展。我院自2006年8月至2012年10月，對45例退變性腰椎滑脫患者進(jìn)行后路腰椎管減壓、椎弓根釘內(nèi)固定與椎間融合的手術(shù)治療，術(shù)后臨床療效好，總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組45例，男28例，女17例；年齡51～75歲，平均68．4歲；病程0．5～11年，平均38±15．5個月。按Newman［1］分型，本組45例均為退變形腰椎滑脫。按 Meyerding［2］滑脫分類標(biāo)準(zhǔn)：其中Ⅰ度18例，Ⅱ度22例，Ⅲ度5例。按滑脫部位分類，L3滑脫5例，L4滑脫25例，L5滑脫15例。合并腰椎間盤突出39例，腰椎管狹窄20例。

2 臨床表現(xiàn) 本組患者既往均存在不同程度的腰部痛，合并雙側(cè)下肢痛12例，單側(cè)下肢痛33例；單純腰痛2例，其中20例有間歇性跛行，步行能力平均為10～200米。術(shù)前查體：確診為腰椎滑脫，保守治療無效并需要手術(shù)治療的45例腰椎滑脫患者。其中42例患者有明顯的腰痛史，伴有一側(cè)或雙下肢麻痛，均有跛行和間歇性跛行；22例患者在體格檢查時發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)感覺減退，合并跟腱反射減弱；12例患者合并有足趾背伸力減弱；入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受保守治療6～12個月癥狀無緩解，有明確手術(shù)要求；②無嚴(yán)重骨疏松；③ 無高血壓病，糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能耐受手術(shù)。

3 影像學(xué)檢查 本組所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、伸過屈位，雙斜位X片及CT檢查，過MRI檢查。45例X線片顯示均為退變性腰椎滑脫，未見峽部裂，病理性滑脫。L3滑脫5例，L4滑脫25例，L5滑脫15例。雙側(cè)隱窩狹窄28例，單側(cè)隱窩狹窄17例。45例患者的影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符。

4 手術(shù)指征 本組患者均經(jīng)過6～12個月嚴(yán)格保守治療，效果不佳，癥狀影響正常工作和生活。腰腿痛持續(xù)并漸加重，出現(xiàn)L5、S1神經(jīng)根損害體征，包括小腿后外側(cè)，足背感覺減退，肌萎縮，足第一趾伸肌力減弱，跟腱反射減弱或消失等。馬尾神經(jīng)受壓引起大小便功能障礙等臨床表現(xiàn)。

5 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉 。手術(shù)取俯臥位，術(shù)前X定位標(biāo)記 ，常規(guī)消毒鋪巾 。以標(biāo)記點(diǎn)為中心 ，行7～13cm的縱行切口，分離各層組織，充分顯露滑脫椎板、橫突 、兩側(cè)關(guān)節(jié)突 ，以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)處為進(jìn)釘點(diǎn)對融合節(jié)段腰椎行椎弓根螺釘固定 。撐開器撐開，刮除椎間盤組織及軟骨終板，保留骨性終板。探查神經(jīng)根，松解粘連，植內(nèi)固定，提拉復(fù)位 ，植入自體顆粒骨，入合適椎間融合器骨，確定復(fù)位后鎖緊螺釘棒連接釘。

結(jié) 果

本組45例患者術(shù)后X線攝片檢查，30例達(dá)到解剖復(fù)位，15例原位固定。隨訪45例，隨訪時間10～22個月，平均15．3個月。通過對術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀和X線片滑脫復(fù)位程度比較，臨床癥狀消失，大部分解剖復(fù)位，未發(fā)現(xiàn)斷釘和松動。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，無腰腿痛和神經(jīng)損害定位體征。恢復(fù)正常生活、工作；良，內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，腰腿疼痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，無明顯神經(jīng)損害定位體征。不影響正常生活、工作；可，內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，可有輕度腰腿疼痛癥狀，較術(shù)前明顯減輕，仍有部分神經(jīng)損害定位體征。能堅(jiān)持生活自理和一般工作；差，內(nèi)固定松動、斷裂，植骨未融合，腰腿痛和神經(jīng)損害無明顯減輕，需口服止痛藥物。不能恢復(fù)正常、生活工作。本組隨訪45例，優(yōu)32例（71%），良9例（20%），可4例（8．9%）。

討 論

近年來，腰椎滑脫治療研究不斷進(jìn)展，早期手術(shù)治療主要是以減壓植骨融合為主。Kummer通過對脊柱滑脫的病理機(jī)制研究認(rèn)為，人站立時重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，因此腰椎有以骶骨穹隆為中心向前滑脫和旋轉(zhuǎn)的趨勢，正常的腰椎小關(guān)節(jié)可以阻擋這種滑移和旋轉(zhuǎn)的趨勢。腰骶段脊柱承受巨大的剪力，逐漸發(fā)生退變，小關(guān)節(jié)的制約功能減弱，剪力則不斷增大，將導(dǎo)致腰椎向前滑脫，同時伴有脊柱前柱高度的丟失和腰骶部前凸畸形［3］。上世紀(jì)80年代后，隨著椎弓根螺釘在脊柱外科的應(yīng)用，腰椎滑脫治療取得了突破性的進(jìn)展，設(shè)計合理的椎弓根螺釘系統(tǒng)，使滑脫達(dá)到解剖復(fù)位成為可能，但是否都需要完全復(fù)位，是否達(dá)到解剖復(fù)位，一直是爭論的焦點(diǎn)。不主張復(fù)位者認(rèn)為，解除腰椎滑脫癥狀的關(guān)鍵在于是否徹底減壓和牢固融合，追求解剖復(fù)位會增加神經(jīng)損傷機(jī)會，椎間融合器使用大大提高椎間融合的概率。但更多的學(xué)者則認(rèn)為，脊柱滑移不穩(wěn)是此癥的主要病理解剖基礎(chǔ)，特別是對重度滑脫患者而言，如果滑脫的椎體不復(fù)位，則無法解除因矢狀徑減小所致的椎管狹窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢復(fù)其基本生理功能，恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角，使椎管的容積恢復(fù)正常，減少腰骶部椎體間的滑移力，避免假關(guān)節(jié)的形成和椎體繼續(xù)滑脫。有學(xué)者認(rèn)為治療腰椎滑脫癥應(yīng)以解剖復(fù)位作為其常規(guī)目標(biāo)［4］，但也有學(xué)者認(rèn)為部分復(fù)位比較安全，解剖復(fù)位易導(dǎo)致神經(jīng)根緊張或被牽拉而出現(xiàn)并發(fā)癥［5］。腰椎滑脫后椎體滑移，椎管骨性矢狀徑減小。椎間退性變和椎弓不連續(xù)，使腰椎三柱穩(wěn)定性消失，脊柱力學(xué)負(fù)荷情況發(fā)生改變。由于重力和椎間不穩(wěn)會產(chǎn)生漸進(jìn)性代償性增生，造成進(jìn)一步的椎管和神經(jīng)根通道的狹窄。從恢復(fù)生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境和椎管及神經(jīng)根管的客觀要求，復(fù)位則是必要條件。單純植骨容易出現(xiàn)植骨吸收，椎間隙塌陷，椎間隙高度丟失，無法恢復(fù)椎間隙高度，恢復(fù)脊柱生理序列，融合率低，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高，維持復(fù)位效果差，使用椎間融合器，自身有一定的強(qiáng)度，可起到支撐作用，因其內(nèi)可有自體松質(zhì)骨爬行作用強(qiáng)，融合率高，可以大大增加融合率，增加前柱穩(wěn)定性，使用后路椎弓根螺釘可以增加后柱穩(wěn)定性，因此，使腰椎三柱穩(wěn)定性得以加強(qiáng)，滑脫椎體的復(fù)位也能起到部分椎管減壓的效果。椎管及神經(jīng)根管的構(gòu)成，除椎板外，更重要的結(jié)構(gòu)是上、下關(guān)節(jié)突。上、下關(guān)節(jié)突不僅構(gòu)成椎管側(cè)壁，而且構(gòu)成神經(jīng)根管的后壁。在滑移發(fā)生發(fā)展的過程中，其病理變化，也是以小關(guān)節(jié)突為病變基礎(chǔ)進(jìn)行的，即小關(guān)節(jié)突由矢狀面向冠狀面移行、增生，而使關(guān)節(jié)肥大、內(nèi)聚；進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)囊肥厚、纖維化、增生，黃韌帶肥厚、鈣化。這些病理變化，均在滑移過程中不斷對椎管及神經(jīng)管道容積進(jìn)行充占，使神經(jīng)管道在滑移過程容積變小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀。所以，腰椎滑脫手術(shù)中椎管的減壓是一個關(guān)鍵性問題。腰椎滑脫后椎管變窄。椎間不穩(wěn)定造成相應(yīng)黃韌帶及小關(guān)節(jié)突增生、肥厚，這些病理改變則更加重了神經(jīng)根管和椎管的狹窄，造成神經(jīng)根受壓和椎管狹窄的癥狀。手術(shù)中根據(jù)椎管及神經(jīng)根管的具體病變情況，將椎體后緣增生骨贅、突出或脫出椎間盤組織、肥厚和骨化的黃韌帶以及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突均完全徹底的切除。這樣使得神經(jīng)根和硬膜囊徹底松解。

綜上所述，本組采用充分減壓、椎弓根內(nèi)固定、椎間融合器治療退變性腰椎滑脫復(fù)位效果好、融合率高、臨床療效滿意。

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