陜西省丹鳳縣中醫(yī)院（丹鳳726200） 葉丹寧 程 濤 曾 瑋 王衛(wèi)宏

近年來，我科采用多切口多鋼板內(nèi)固定 ，注重后柱塌陷的復(fù)位固定，取得良好療效。筆者從2006年6月至2013年6月應(yīng)用多塊鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折51例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組51例，其中男44例，女7例；年齡21～65歲，平均37.2歲；左側(cè)27例，右側(cè)24例；開放性骨折3例，閉合性骨折48例；51例均為脛骨平臺Ⅴ、Ⅵ型骨折，涉及關(guān)節(jié)面；所有病例均無重要神經(jīng)、血管損傷；合并半月板損傷5例，其中內(nèi)側(cè)2例，外側(cè)3例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂8例，前交叉韌帶損傷2例。受傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷15例，跌傷6例，扭傷4例，重物砸傷3例；所有開放手術(shù)均行急診手術(shù)治療，閉合性骨折先行石膏或牽引制動，抬高患肢，活血消腫。于骨折后5～12d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)采用全麻8例，硬外麻醉43例。單切口雙鋼板固定7例，雙切口雙鋼板固定38例，雙切口三鋼板固定6例。同時行內(nèi)側(cè)半月板縫合3例，無法縫合而切除2例，前交叉韌帶修補1例，1例為部分腱束斷裂未處理；內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂修補8例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取仰臥位、俯臥位、患側(cè)臥位、漂浮體位或術(shù)中變換體位。務(wù)使主要操作側(cè)向上。選用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾及體位選擇。手術(shù)切口：根據(jù)骨折在CT上的表現(xiàn)及三柱受損情況 ，選擇前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)或后方倒“L”入路；對前內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)盡量少的切斷股內(nèi)側(cè)肌，避免損傷髕上囊，以免影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。一般采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，并保持兩切口之間距離不小于7cm［1］。術(shù)中暴露骨折斷端，探查、清理關(guān)節(jié)腔，清除血腫及碎骨屑，并仔細檢查關(guān)節(jié)面的情況。避免做過多的剝離，保護骨折塊血運。對帶有軟骨面的骨折塊，即使已完全游離，亦應(yīng)保留?？上葼恳龔?fù)位，屈伸膝關(guān)節(jié)，回旋骨折塊，使之同脛骨遠端對位，然后以克氏針或持骨鉗作臨時固定。對于關(guān)節(jié)面塌陷者，先用骨鑿或骨膜剝離器通過骨折間隙進行撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面對合重建關(guān)節(jié)面，并盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。對于平臺中心部分的塌陷或通過骨折線無法到達塌陷正常骨質(zhì)時，可地脛骨干骺端皮質(zhì)開窗插入器械復(fù)位。脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位后，其下面骨質(zhì)缺損區(qū)可取髂骨骨塊或異體骨移植，并應(yīng)植入部分皮質(zhì)骨以增加強度。

選擇合適長度鎖定鋼板，充分塑形后，貼附脛骨平臺外側(cè)及內(nèi)側(cè)。鉆孔前需注意脛骨髁關(guān)節(jié)面“內(nèi)大外小，內(nèi)凹外突，內(nèi)低外高”的特點。避免鏍釘穿于內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面下。同時設(shè)計好鉆孔方向及釘長，避免鏍釘“打架”。注意鎖定螺釘鉆孔需要垂直進入，以保證垂直角度鎖定效果。

對于內(nèi)外側(cè)髁骨折用解剖鎖定鋼板固定，后柱骨折用解剖鎖定鋼板或LISS鋼板固定，對所有骨缺損的給予植骨。安裝鋼板的順序一般是外側(cè)-前內(nèi)側(cè)-后內(nèi)側(cè)。對于任何一柱的損傷，均應(yīng)以堅強內(nèi)固定支持。否則即使術(shù)中復(fù)位良好，患者在負重后仍無法避免地會出現(xiàn)該柱的塌陷。由于鎖定鋼板鎖定功能的存在，單皮質(zhì)固定的強度已足夠。

如合并有半月板及側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中同時修補損傷的側(cè)副韌帶，縫合半月板，對于交叉韌帶損傷的一期修復(fù)，目前仍存爭議。但筆者均一期修復(fù)。手術(shù)歷時110～280min，平均160min，術(shù)中可根據(jù)出血量酌情輸血，術(shù)畢創(chuàng)口加壓包扎并留置負壓引流管。

2.2 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～12d，不用止血藥，術(shù)后3d應(yīng)用七葉皂苷鈉20mg靜滴，每日1次或口服邁之靈片0.3g，每日3次，連用2周。48～72h后酌情拔除負壓引流管，對于開放骨折患者可應(yīng)用含抗生素之氯化鈉溶液沖洗傷口1周。2周拆線。術(shù)后1周開始CPM機鍛煉，合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷功能鍛煉推遲至術(shù)后3周；對骨折粉碎嚴重，難以牢穩(wěn)固定者，術(shù)后長腿石膏托固定于功能位或牽引制動3～4周。固定期間臥床行功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮和直腿抬高鍛煉，促進肌力恢復(fù)和血液循環(huán)。術(shù)后4～6周可嘗試扶拐下地不負重行走，9～12周后經(jīng)復(fù)查X線片示骨折端有骨痂形成時，增加負重逐漸恢復(fù)正常行走。18個月后取除內(nèi)固定。

結(jié) 果

51例患者出院后4個月內(nèi)每月隨訪1次，4個月后每2個月至少隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，疼痛，水腫，患者主觀滿意度，拍攝X線片檢查內(nèi)固定位置、骨痂生長、患肢力線。術(shù)后隨訪8～24個月，平均18.6個月；X線攝片顯示骨折均愈合良好，無成角畸形，愈合后期未發(fā)生二次骨折，無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞形成，無內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，1例術(shù)后發(fā)生切口淺部感染，經(jīng)清創(chuàng)后切口愈合良好。1例患者因水腫嚴重，術(shù)后內(nèi)側(cè)切口行二期縫合。術(shù)后傷口感染，內(nèi)側(cè)鋼板暴露。經(jīng)持續(xù)換藥，6月后取出鋼板傷口愈合。無深部感染發(fā)生。骨折平均愈合時間12.6周。再手術(shù)取鋼板前的X線檢查對照脛骨平臺未發(fā)生再次塌陷及丟失，無對線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～135°。膝關(guān)節(jié)功能用HSS評分法70～95分，平均88.7分。采用Sanders膝關(guān)節(jié)評分法評估療效，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛、畸形、行動、穩(wěn)定性。累計得分36～40分為優(yōu)，26～35分為良，16～25分為可，0～15分為差。本組優(yōu)34例，良11例，可6例，優(yōu)良率為88.2%。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的負重關(guān)節(jié)。其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脛骨平臺是膝的重要負荷結(jié)構(gòu)，脛骨平臺骨折常造成關(guān)節(jié)面塌陷及分離，同時可伴有側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板及軟骨等膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的損傷及功能紊亂［2］，因此脛骨平臺骨折的治療目的包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外形、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及膝關(guān)節(jié)功能。

20 世紀90年代初開始，AO學者提出了生物學固定（Biological osteosynthesis，BO）新概念［3］，著重強調(diào)骨折周圍軟組織的保護，而不強求關(guān)節(jié)外骨折骨折的解剖復(fù)位；使用低彈性模量的內(nèi)固定物；減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。鎖定加壓鋼板結(jié)合了點接觸鋼板和動力加壓鋼板的特點發(fā)展出來的，結(jié)合了鎖定和加壓兩個特點，對骨質(zhì)血運損傷小、有釘-板角度穩(wěn)定性及骨干軸向穩(wěn)定性，能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，有利于防止骨折再移位和二次骨丟失［4］。最大限度保護了骨折區(qū)軟組織及其血供，是以生物學內(nèi)固定為基礎(chǔ)的一種新的骨折治療技術(shù)。近年來微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization systems，LISS）鋼板也用于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療，體外的生物力學研究認為，LISS鋼板的固定強度可維持復(fù)雜脛骨平臺骨折的內(nèi)固定需要。且可以通過小切口組織內(nèi)隧道，借助C型臂X線機監(jiān)視下置入，具有創(chuàng)傷小，血運破壞少等特點。

有學者認為手術(shù)治療脛骨平臺骨折：解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、足量的植骨是獲得良好療效的三個關(guān)鍵要素。張貴林等總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因：①正位X線片示關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。②骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時未將壓縮翹起。③植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)而再次移位。④未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊。⑤骨折整體復(fù)位墊起不足。⑥手術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象。⑦骨折端過多地填塞植骨，造成骨折分離移位［5］。

多塊鋼板固定復(fù)雜的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，更符合脛骨平臺的生物力學性能。使用鎖定加壓鋼板，有別于常規(guī)動力加壓鋼板和螺釘內(nèi)固定，既能滿足堅強固定的需要，又能減少軟組織和血運的破壞，是一種生物學固定方法。多鋼板固定是對脛骨平臺“三柱”理論的臨床實踐；最大限度地保持了脛骨上端的解剖形態(tài)，避免了晚期再塌陷的發(fā)生。且具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。雖然存在手術(shù)時間較長，傷口縫合張力大等缺點。但隨著內(nèi)固定材料的進步和技術(shù)的提高，這些問題都將得到較好地解決。

［1］Mills W J，Nork SE.Open reduction and internal fixation of high2energy tibial plateau fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33（1）：177-198.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：756-761.

［3］Frig R.An osteosythesis plate based on the dynamic compression plate and point contact fixtor（PC-Fix）［J］.Injury，2001，32（2）：63-66.

［4］Palmer RH.Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29（5）：1171-1185.

［5］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）：219-221.