西安市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （西安710054） 高軍憲

資料與方法

1 臨床資料 選擇2006年6月至2013年7月收治住院的急性腦梗死患者508例，均符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)義制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過頭部CT或MRI證實(shí)；起病在3d以內(nèi)；② 發(fā)病2周內(nèi)均復(fù)查頭部CT或MRI；③首次影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)出血，復(fù)查CT或MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血征象。根據(jù)是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為腦梗死出血轉(zhuǎn)化（HT）組及非HT組；根據(jù)是否房顫分為腦栓塞及非腦栓塞組。其中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生組34例（男23例，女11例）。腦栓塞 組54例，出血22例。rt－pa靜脈溶栓患者10例，出血1例，為非急性腦梗死區(qū)的枕葉出血。大面積腦梗死患者60例，出血轉(zhuǎn)化20例。本研究大面積腦梗死且有心房顫動(dòng)的患者45例，HT患者30例。其中轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)15例。

2 觀察指標(biāo)及危險(xiǎn)因素定義

2．1 觀察的指標(biāo)：包括性別、年齡、高血壓、糖尿病等病史；監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、有無(wú)房顫；入院血尿糞常規(guī)、凝血全套、血肌酐、血脂、超聲心動(dòng)圖、頸部血管超聲、空腹血糖。

2．2 危險(xiǎn)因素：① 大面積腦梗死：梗死灶直徑大于4cm或累計(jì)兩個(gè)及以上解剖部位［1］；②心房顫動(dòng)：心電圖監(jiān)測(cè)有持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)；③溶栓治療：應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt－pa，0．9mg／kg）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS15．0進(jìn)行分析，各類型HT的發(fā)生率比較采用卡方（χ2），以P＜0．05為有顯著性差異，以P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

腦栓塞組HT發(fā)生率為40．7%，與非栓塞組對(duì)比有極顯著性差異（χ2＝112．2，P＜0．01）；大面積腦梗死組HT發(fā)生率為33．3%，與非大面積腦梗死組對(duì)比有極顯著性差異（χ2＝77．3，P＜0．01）；腦栓塞合并大面積腦梗死組HT發(fā)生率為66．7%；rt－pa組HT發(fā)生率為10%；508例患者HT發(fā)生率為6．7%。結(jié)果提示：腦栓塞、大面積腦梗死是兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心源性腦栓塞是發(fā)生HT的重要原因之一。Rtpa溶栓治療未增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

討 論

1951年Fisher和Adam發(fā)現(xiàn)了急性腦梗死病灶內(nèi)的繼發(fā)性出血現(xiàn)象，首次提出“出血性腦梗死”這一名稱［2］。溶栓治療出現(xiàn)后，研究者為了區(qū)分是CT首次發(fā)現(xiàn)還是溶栓，抗凝等干預(yù)措施后出現(xiàn)的腦出血稱為“出血性轉(zhuǎn)化，HT”。目前認(rèn)為HT既可以是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸之一，也可以是溶栓或抗凝的并發(fā)癥。

關(guān)于HT的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。本組研究結(jié)果顯示：HT的總發(fā)生率為6．7%，較國(guó)外（12%）發(fā)生率稍低［3］?？赡芘c本組患者數(shù)量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：大面積腦梗死及心房顫動(dòng)與HT相關(guān)，目前認(rèn)為：大面積腦梗死導(dǎo)致的HT的發(fā)病機(jī)制主要是由于梗死灶周圍發(fā)生反應(yīng)性水腫，使周圍毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致缺血性壞死和血管內(nèi)皮損害；待腦水腫消退后側(cè)枝循環(huán)開放，毛細(xì)血管易發(fā)生壞死破裂，引起梗死灶周圍點(diǎn)狀或片狀出血。梗死范圍越大，梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。Blum等［4］研究得出：確定HT的主要危險(xiǎn)因素是梗死面積大小。

1988年，Lodder等通過對(duì)34例尸檢證實(shí)的腦梗死出血轉(zhuǎn)化病例的研究認(rèn)為：在21例心源性腦梗死患者中至少76% （95%CI 39%～100%）在發(fā)病4d內(nèi)發(fā)生了出血轉(zhuǎn)化［5］。房顫作為心源性腦栓塞的一項(xiàng)重要原因是本試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的僅次于嚴(yán)重程度的HT的顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與HI型出血轉(zhuǎn)化無(wú)關(guān)，為PH型出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。房顫是心源性栓塞的主要原因之一，如前所述，出血轉(zhuǎn)化多由血管再通引起，可以猜想PH型出血轉(zhuǎn)化的發(fā)病機(jī)制與血管再通的關(guān)系更密切。本組研究結(jié)果顯示：腦栓塞的HT發(fā)生率為33%，明顯高于其他組。

目前急性期腦梗死在3～4．5h靜脈rt－pa溶栓治療被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用于臨床。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，HT的風(fēng)險(xiǎn)在增加［7～9］。本組研究結(jié)果顯示：rtpa組HT發(fā)生率為10%，可能與本組數(shù)據(jù)的溶栓例數(shù)過小有關(guān)。同時(shí)本組溶栓的時(shí)間窗均在3h以內(nèi)，這可能也是HT發(fā)生較低的原因之一。

綜上所述，大面積腦梗死，心源性栓塞是HT的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于大面積和心源性栓塞的患者，治療上應(yīng)中性治療，密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，對(duì)于病情的變化及時(shí)采取措施，調(diào)整治療方案。

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