陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科（榆林719000）

史馬龍 劉玉剛 張石軍 雷治平 劉 龍 劉 鵬 曠建剛 任 濤

由于廣譜抗菌藥特別是氟喹諾酮類抗生素的廣泛使用，肺結核的治療不規(guī)則，致使繼發(fā)的泌尿系結核的臨床表現(xiàn)越來越不典型［1］。我院2012年12月至2014年4月行后腹腔鏡下結核性腎臟切除15例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 15例患者，男10例，女5例，年齡27～57歲。病變位于左側11例，右側4例。臨床表現(xiàn)主要有尿痛、伴有或不伴疼痛的血尿、膿尿、腰痛、反復發(fā)熱、或僅因附睪包塊就診，或因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水就診。術前行泌尿系彩超、IVU、CT平掃加增強加CTU和ECT等檢查診斷為單側腎結核，患側腎重度受損或無功能，對側腎功能良好。其中腎萎縮2例、同時患單側或雙側附睪結核4例、前列腺和精囊腺結核1例。均符合腎切除術的適應證。術前正規(guī)抗結核三聯(lián)藥治療2周至3月。

2 手術方法 手術方法全麻，患者取健側臥位。于腋后線12肋緣下切開皮膚約2cm，用血管鉗尖端刺入并突破腰背筋膜，分離擴張后，食指伸入腹膜后間隙，向前內側推開腹膜，置入用橡膠手套綁在5mm帶有閥門的一次性Trocar上自制成的氣囊擴張裝置，用50ml注射器充氣500～1000ml擴張腹膜后腔。再分別于腋中線髂嵴上2cm處穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔鏡，腋前線肋緣下穿刺5mm Trocar用于置入5mm器械。在腋后線切口處放置10mm Trocar用于置入5mm或10mm器械，接氣腹機充入CO2氣體，壓力維持10～12mmHg。必要時清理腹膜外脂肪，觀察并向上下充分打開Gerota筋膜，如腎脂肪囊與Gerota筋膜間隙疏松，可在此間隙游離腎臟背側，顯露腎腎蒂，分理出動靜脈后，用Hem－o－lok分別結扎離斷。如有多支動靜脈則逐一處理。如粘連較重，可先將腎上極和下級充分游離，以便于顯露腎蒂，尤其是粘連僵硬的輸尿管和腎盂使得腎臟固定，將其松解游離后，腎蒂顯露變得更加容易，離斷腎動靜脈后，再游離腎臟周圍，在脂肪囊與Gerota筋膜間或是脂肪囊與腎被膜間游離均可，選擇粘連輕的層次，或在2個層次間變換，無論腎周還是腎蒂處的比較緊密的粘連，我們均使用腹腔鏡器械（如超聲刀或吸引器桿）試探性鈍性戳刺法分離出間隙，最好不用比較尖銳的分離鉗，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷，逐漸完整切除腎臟，再仔細檢查創(chuàng)面，徹底電凝止血，裝入自制標本袋中，從擴大腋后線切口取出。如輸尿管僵硬明顯，則在切除腎臟并放置腹膜后引流管后，關閉腰部切口，重新擺平臥位，取患側下腹斜切口行患側輸尿管全切，并經此切口取出腎輸尿管。并發(fā)附睪結核者同期切除附睪。

3 結 果 14例患者順利完成手術，1例患者腎靜脈分支出血，改為開放手術。后腹腔鏡腎切除術中均游離出腎動靜脈并用Hem－o－lok安全、滿意處理，術中出血10～200ml，未輸血，無術后繼發(fā)出血。1例在分離時腎臟膿腔破裂膿液溢出，用吸引器吸凈，取出腎臟后用生理鹽水500ml加異煙肼1g沖洗，再用碘伏稀釋液沖洗，術后切口愈合良好。切除之標本在臺下剖開可見腎臟內多個膿腔，充滿粘稠干酪樣膿液。病理報告與臨床診斷均為腎結核，其中合并輸尿管結核4例。出院時復查腎功能正常，術后繼續(xù)抗結核治療6～12月，所有患者均獲治愈。

討 論

腎結核常伴有嚴重的腎周圍炎，腎周及腎門處廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難，出血較多，手術轉開放比率較高，曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證。但隨著后腹腔鏡下腎切除術日趨成熟，已成為無功能腎以及早期腎癌的首選術式［2］。后腹腔鏡下結核腎切除術現(xiàn)已廣泛開展，同開放手術相比更安全，微創(chuàng)。該術式在制備腹膜后腔時，用自制的帶有閥門氣囊擴張裝置，充氣500～1000ml擴張腹膜后腔，對于巨大的結核腎，最好充氣1000ml，較大的腹膜后腔便于下壓腎臟，和顯露腎蒂，在裝袋取出也很容易，如是行腎輸尿管全切，則可將腎臟送至更低部位，便于經下腹部切口取出。顯露腎蒂時，一般在腎門處，沿腰大肌表面和脂肪囊之間的間隙游離，但結核腎往往在此處有大而堅硬的淋巴結，不要為了直奔腎動靜脈主干而試圖在淋巴結背側切開，以免造成大出血。此時應在淋巴結和腎臟間進行游離。晚期腎結核失去正常的解剖結構，常常粘連嚴重，分離時易損傷腎蒂，手術難度較大，分離方法就顯得尤為重要。對于嚴重感染粘連性無功能腎，國內張旭等［3，4］采用后腹腔鏡包膜下腎切除術，其要點是選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結締組織，用超聲刀將較厚腎蒂變薄，然后用直線切割吻合器離斷，部分病例不能完全分離出腎動脈和輸尿管時，用直線切割吻合器一并離斷。而周興等［5，6］同樣采用后腹腔鏡下包膜內腎切除術，但采用等離子雙極電刀邊凝邊切，并用LigaSure來處理腎蒂。柏宏偉等［7］認為在腎周脂肪囊外和腎周筋膜間相對無血管間隙的層面進行分離相對較為容易，因長期炎癥刺激增厚的腎周筋膜和腹膜不容易穿破，所以采用后腹腔下脂肪囊外切除結核腎。田溪泉等［8］則行后腹腔鏡下腎周筋膜外切除結核腎，認為嚴重粘連一般存在于腎周筋膜內，腎周筋膜外粘連較輕。暴丁溯［9］等則采用后腹腔鏡下脂肪囊內結核腎切除術。

我們認為，不論在那一層次游離，關鍵是如何把粘連分開，顯露腎蒂和游離腎臟，我們采用腹腔鏡器械（如超聲刀頭端或吸引器桿）試探性鈍性戳刺法（最好不用比較尖銳的分離鉗），能夠較好地尋找相對疏松點并分離出間隙，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷。粘連分離后，便可安全處理腎蒂血管?？紤]到骨結核等寒性膿腫清理術中，結核膿液會不可避免地沾染手術創(chuàng)面，但最終會治愈。所以萬一結核腎臟膿腫破裂，我們用生理鹽水500ml異煙肼1g沖洗，再用生理鹽水500ml加碘伏稀釋液沖洗，患者傷口一期愈合，沒有發(fā)生切口裂開或結核竇道。對于是否需要切除輸尿管全長這個問題，梁國標等［11］報道結核腎患者輸尿管殘端多為結核改變，單純行腎切術的患者術后發(fā)生輸尿管殘端綜合征的比率高達12%，且抗結核治療無效，在切除輸尿管殘端后癥愈，故認為應盡可能切除患側輸尿管，我們也建議切除有病變的輸尿管全長。

綜上所述，在處理好技術難點后，后腹腔鏡下結核腎切除微創(chuàng)、安全。分離結核腎的粘連時，在正確的平面進行分離，用超聲刀頭或吸引器桿頭端在粘連處周圍做試探性鈍性戳刺，可分離出間隙，剩余的粘連緊密處再用超聲刀離斷，安全地分離粘連而后顯露腎蒂血管是后腹腔鏡下結核腎切除術的關鍵。

［1］ 張勛初，方 軍．不典型泌尿系結核的診治（附23例報告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2005，20（9）：560－562．

［2］ Nguyen CT，Canpbells L，Norick A C．Choice of operation for clinically localized renal tumor［J］．Uro Clin Arth Am，2008，35（1）：645－655．

［3］ 張 旭，馬 鑫，王少剛，等．后腹腔鏡包膜下腎切除術治療嚴重感染粘連性無功能腎（附12例報告）［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25（1）：296－299．

［4］ 張 旭，鄭 濤，馬 鑫，等．后腹腔鏡結核腎切除術22例報告［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：165－168．

［5］ 周 興，陳志光，鄧振農，等．后腹腔下切除嚴重感染粘連性無功能腎（附7例報告）［J］．中國內鏡雜志，2005，8（11）：818－827．

［6］ 周 興，陳志光，鄧振農，等．后腹腔下包膜內切除嚴重感染粘連性無功能腎的術式探討［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：259－261．

［7］ 柏宏偉，錢葉勇，石炳毅，等．后腹腔鏡脂肪囊外結核腎切除46例報告［J］．臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：906－908．

［8］ 田溪泉，邢念增，張軍暉，等．后腹腔鏡結核性無功能腎切除術（附9例報告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：102－104．

［9］ 暴丁溯，楊 麗．后腹腔鏡下脂肪囊內結核腎切除術［J］．中國內鏡雜志，2014，20（2）：173－176．

［10］ 梁國標，沈寅初，羅 旭，等．腎結核診治分析（附52例報告）［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25（1）：15－17．