劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床研究

劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種原因所致支持盆底組織的結(jié)締組織或韌帶損傷，進而盆腔臟器移位引發(fā)其他盆腔內(nèi)器官的位置和功能異常的一類疾?。?］。近年來基于吊床理論的盆底重建手術(shù)為這一類疾病的治療帶來了新的視角，已有研究顯示術(shù)后復發(fā)率顯著降低，但隨之而來的新的手術(shù)并發(fā)癥也備受關(guān)注［2?3］。本研究旨在探討全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2010年1月至2012年10月住院的PFD患者共34例，年齡60～69歲，平均（65.4±10.8）歲，按盆腔器官脫垂定量分度法（POP?Q分）定量檢查診斷標準，均為≥Ⅱ度的子宮和（或）陰道壁脫垂患者，其中5例是因子宮脫垂行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后，又發(fā)生陰道脫垂再次入院要求手術(shù)，16例合并有張力性尿失禁（SUI）。34例患者均使用強生公司生產(chǎn)的Prolift全盆底修復網(wǎng)片，合并SUI的16例患者，同時行TVT?O（無張力陰道吊帶術(shù)）尿道中段懸吊術(shù)。29例子宮脫垂患者宮頸液基細胞學檢測陰性，均保留子宮。

1.2 材料準備 手術(shù)材料為強生公司生產(chǎn)的不可吸收的單股聚丙烯組織纖維，厚0.42 mm，質(zhì)地柔軟，已預先裁剪好，包裝于Gynecare Prolift盆底修復系統(tǒng)套裝盒內(nèi)，盒內(nèi)還有穿刺針芯1副、牽引導線6根、牽引線外鞘套管6枚。子宮脫垂的患者手術(shù)前將網(wǎng)片自中部剪開，適當修剪，分別行前后盆底的重建后，將剪開的網(wǎng)片斷端固定于宮頸前后壁，達到向上提拉子宮的作用；陰道脫垂患者網(wǎng)片可不剪斷，若過長，可適當折疊縫合，自陰道頂端上方的隧道穿過，并將陰道頂端固定于其上，起到牽拉作用。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 患者體位準備：患者取膀胱截石位，確定會陰部皮膚穿刺點。第1點在平尿道口水平線，與雙側(cè)恥骨降支外緣相交處，即兩側(cè)閉孔三角的內(nèi)側(cè)緣中點；第2點在第1穿刺點向外1 cm、再向下2 cm處，即閉孔三角下角水平內(nèi)側(cè)緣；第3點位于肛門左右兩側(cè)3 cm再垂直向下3 cm處，即兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的直腸窩。

1.3.2 前盆底重建：從中線切開陰道壁3～4 cm，采用剪水技術(shù)向兩側(cè)分離陰道黏膜及恥骨宮頸筋膜達恥骨降支，推開膀胱，將連同外鞘套管的穿刺針由外向內(nèi)從第1穿刺點進針，術(shù)者食指引導，到達恥骨后盆筋膜腱弓水平后，向內(nèi)沿閉孔內(nèi)緣進入膀胱陰道間隙，拔出穿刺針，外鞘留置于針道，穿入牽引線，引出備用。同法于第2標志點穿刺，方向朝向坐骨棘，在距坐骨棘1 cm處穿過盆筋膜腱弓，在術(shù)者食指的指引下，自膀胱陰道間隙引出。兩側(cè)穿刺均完成后，依次引導網(wǎng)片4號5號長臂自兩側(cè)穿出，調(diào)整網(wǎng)片位置使之無張力地平放在膀胱陰道間隙，襯墊于膀胱下方。在前盆網(wǎng)片1號區(qū)域的V型切跡處將網(wǎng)片固定縫合在陰道筋膜上。子宮脫垂的患者將網(wǎng)片的下緣中點用7號絲線固定于宮頸前壁?？p合陰道前壁黏膜。

1.3.3 后盆底重建：向兩側(cè)分離陰道后壁黏膜及陰道直腸筋膜達坐骨直腸窩外側(cè)，觸摸兩側(cè)坐骨棘，穿刺針及穿刺針外鞘由第3穿刺點進針，在手指引導下，通過坐骨直腸窩筋膜，先朝向坐骨棘，再穿過骶棘韌帶的中外1／3交界處折向進入陰道直腸間隙，兩側(cè)穿刺完成后，將后盆網(wǎng)片的6號長臂帶自穿刺針外鞘引出。調(diào)節(jié)網(wǎng)片的位置，使網(wǎng)片無張力地平鋪在直腸中段前，固定網(wǎng)片于宮頸后壁或陰道頂端后，縫合陰道直腸筋膜和陰道后壁黏膜。

根據(jù)需要行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)。上述操作完成后，上推子宮或陰道頂端，輕輕牽引網(wǎng)片兩側(cè)引出的4、5、6號長臂，促使植入的網(wǎng)片進一步平鋪而無張力，置于陰道周圍，并提拉子宮或陰道頂端達到合適位置，最后將留置于針道中的穿刺針外鞘退出，修剪多余的網(wǎng)片長臂。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)經(jīng)過順利。手術(shù)時間90～120 min。術(shù)中出血100～400 m l，平均170 m l，3例術(shù)中出血≥300 m l，占8.82%。1例患者術(shù)中出現(xiàn)血尿，行膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)見穿刺外鞘，為左側(cè)第一穿刺點，退出重新穿刺，再行膀胱鏡檢查無異常，術(shù)后留置尿管7 d，痊愈出院，其余患者術(shù)中均未發(fā)生器官損傷等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)予抗生素預防感染3～5 d，術(shù)后24 h取出陰道填塞紗布后，可下床活動，無發(fā)生感染和血腫病例；所用病例均于術(shù)后次日出現(xiàn)臀部及大腿部疼痛，可忍受，不需特殊處理，3 d后明顯緩解。同時行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)的16例，術(shù)后5 d拔除尿管，尿失禁得到糾正，無術(shù)后排尿排便困難，超聲監(jiān)測殘余尿，無尿潴留發(fā)生。術(shù)后5～7 d出院。

術(shù)后隨訪6～12月，34例患者均無Prolift網(wǎng)片局部侵蝕暴露，無排尿及排便功能障礙。術(shù)后3月內(nèi)復診，網(wǎng)片鋪墊部位呈纖維瘢痕板塊樣增厚，前壁較后壁明顯。6月后陰道前壁彈性逐漸恢復，陰道無狹窄和縮短，宮頸外口或陰道頂端位置基本恢復正常，無復發(fā)病例，患者滿意度高。1例患者復查時陰道穹窿兩側(cè)可觸及條索物，1年后復查仍可觸及，因無不適主訴，未行特殊處理。

3 討論

PFD是老年婦女較常見的疾病，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量。PFD包括POP和SUI，手術(shù)可以緩解癥狀，并恢復正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果。傳統(tǒng)手術(shù)如子宮切除和陰道前、后壁修補等姑息性手術(shù)術(shù)后復發(fā)率高［4］。盆底重建術(shù)基于骨盆底整體理論［5］、吊床理論和陰部神經(jīng)損傷學說等新的理論［6］，應用不可吸收的、輕薄、多孔的聚丙烯網(wǎng)片，加固損傷薄弱的盆底支撐組織，對前盆腔、中盆腔和后盆腔達到一個解剖和功能的整體重建，大大提高了臨床治愈率，降低了復發(fā)率［7］。近年來應用prolift網(wǎng)片進行全盆底的重建治療，PFD治愈率在90%～95%［8］。

本研究采用prolift全盆底重建系統(tǒng)治療了34例老年P(guān)OP患者，經(jīng)隨訪療效確切，脫垂的盆腔器官解剖位置恢復正常，合并尿失禁癥狀明顯改善，治愈率達100%。因老年患者組織盆底肌肉肌力弱，盆底筋膜、韌帶支撐力量減弱，且往往合并有較多的心肺并發(fā)癥，我們采用了經(jīng)陰道補片材料全盆底重建，手術(shù)時間明顯縮短，對腹腔臟器功能的干擾少，且網(wǎng)片植入后形成的骨架結(jié)構(gòu)減少了復發(fā)的風險，故而采用生物補片行全盆底重建術(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

術(shù)中大出血、膀胱直腸損傷、尿潴留及腹股溝疼痛，術(shù)后網(wǎng)片的暴露和侵蝕是采用生物補片材料行盆底重建術(shù)最為擔心的并發(fā)癥［9］。本研究中術(shù)中出血量因病例而不同，主要與膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙的分離有關(guān)，間隙的準確定位是減少出血的關(guān)鍵。1例膀胱損傷，因及時發(fā)現(xiàn)后得以糾正，未給患者造成進一步的傷害，膀胱損傷主要發(fā)生在第一點穿刺時，須提高警惕，血尿的出現(xiàn)是最重要的信號，一定要仔細檢查確認，防止損傷的關(guān)鍵是充分的膀胱陰道間隙分離和穿刺針緊貼恥骨降支。我們的病例中未出現(xiàn)暴露和侵蝕，可能與病例少有關(guān)。1例手術(shù)后陰道穹窿條索狀物考慮與網(wǎng)片長臂牽拉過緊和穿刺不到位有關(guān)，保持網(wǎng)片的無張力和提高穿刺技術(shù)是預防的重要步驟。

總之，全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂易于操作，不進腹腔，療效顯著，明顯降低術(shù)后復發(fā)率，是目前治療該類疾病值得推薦的理想術(shù)式。

［1］ 徐宏里，趙躍宏.子宮脫垂的病因及治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：196?197.

［2］ 韓勁松.前盆腔缺陷的手術(shù)治療進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：237?239.

［3］ Ng CC，HaWH.Comparison of effec?tiveness of vaginal and abdominal routes in treating severe uterovaginal or vault prolapse［J］.Singapore Med J，2004，45（10）：475?481.

［4］ Benhaim Y，de Tayrac R，Deffieux X，etal.Treatmentofgenital prolapse with a polypropylene mesh inserted via the vaginal route.Anatomic and functional outcome in women aged less than 50 years［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2006，35（3）：219?226.

［5］ Petros PE，Ulmsten UI.An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence［J］.Scand J Urol Nephro Suppl，1993，153：1?93.

［6］ DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress uri?nary incontinence：the hammock hy?pothesis［J］.Am J Obstet Gyneco，1994，170（6）：1713?1720.

［7］ 宋巖峰，王鳳玫，何春妮.全盆底補片懸吊術(shù)治療女性重度盆腔器官脫垂的臨床應用分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（1）：6?8.

［8］ Neuman M，F(xiàn)riedman M.Advanced mesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction：report of 100 prolift operations［J］.Harefuah，2007，146（12）：923?927.

［9］ Pham T，Kenton K，Mueller E，et al. New pelvic symptoms are common after reconstructive pelvic surgery［J］.Am JObstet Gyneco，2009，200（1）：88.e1?e5.

R 587.1；R 969.1

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.026

2013?10?31）

730050甘肅省蘭州市，中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦產(chǎn)科