莊全魁 陳勇 吳剛強(qiáng) 艾繼超 孟曉林 李楊

單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位治療胸腰椎骨折的療效觀察

莊全魁 陳勇 吳剛強(qiáng) 艾繼超 孟曉林 李楊

目的 探討單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位治療胸腰椎骨折的療效及可行性。方法 2010年3月～2013年3月采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位術(shù)治療21例胸腰椎骨折患者, 分析臨床資料進(jìn)行隨訪分析, 觀察本術(shù)式治療效果。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù), 術(shù)中無明顯并發(fā)癥, 手術(shù)時間40～60 min, , 平均51 min；術(shù)中出血量100～300 ml, 平均176 ml。隨訪6～27個月, 平均16.4個月。隨訪期間椎體高度均無嚴(yán)重丟失, 無釘棒彎曲, 松動及斷裂。結(jié)論 單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位術(shù)治療胸腰椎骨折, 能夠較好地恢復(fù)椎體高度, Cobb角近期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯矯正度丟失, 且有出血少, 用時短等優(yōu)點。

胸腰椎骨折；單節(jié)段；傷椎固定

胸腰椎骨折是指T1～L5節(jié)段的骨折, 約50%以上的骨折位于胸腰段水平(T11～L2)［1］。單純的跨傷椎固定由于懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)可能導(dǎo)致矯正度丟失, 內(nèi)固定松動或斷裂［2,3］, 且在融合節(jié)段上還存在爭議。2009年3月～2013年3月本科采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定撐開復(fù)位(將螺釘固定于骨折椎與相鄰一正常椎)治療胸腰椎骨折患者21例, 取得較好的短期效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍：18～60歲；②新鮮單節(jié)段胸腰椎骨折且所有骨折椎均單側(cè)終板骨折, 雙側(cè)椎弓根完好；③無明顯骨質(zhì)疏松；④神經(jīng)癥狀Frankel分級D～E級；⑤傷椎前緣高度壓縮＜50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折(＞14 d), 多節(jié)段胸腰椎骨折, 爆裂性骨折, 神經(jīng)癥狀Frankel分級A、B、C級, 傷椎前緣高度壓縮＞50%。

本組患者21例, 男14例, 女7例, 年齡25～59歲, 平均41.2歲。致傷原因：墜落傷8例, 車禍傷7例, 跌傷6例。骨折部位：T101例, T115例, T127例, L16例, L22例。骨折類型按AO分型, A1型3例, A3型5例, B型13例。Frankel分級：D級3例, E級18例。術(shù)前常規(guī)行胸椎或腰椎正側(cè)位X線、三維CT掃描及MR檢查, 以了解傷椎骨折類型, 明確椎弓根及終板損傷情況, 評估經(jīng)傷椎固定的安全性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉, 俯臥位, 胸部及雙側(cè)髂前上棘下墊枕, 懸空腹部, 使手術(shù)臺兩端抬高進(jìn)行復(fù)位, C型臂X線光機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果, 同時明確進(jìn)釘角度。取后正中切口, 剝離兩側(cè)椎旁肌, 顯露傷椎及相鄰椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突, 確定傷椎及相鄰椎體椎弓根進(jìn)釘點, 置入定位針, 術(shù)中透視滿意后(矢狀位正常椎與椎體平行, 傷椎向正常終板方向傾斜5°～10°)分別置入椎弓根螺釘4枚, 取合適長度金屬棒適當(dāng)預(yù)彎后安置于椎弓根釘U(kuò)型槽內(nèi), 適當(dāng)向上下?lián)伍_恢復(fù)椎體高度, 擰緊螺母。對無明顯神經(jīng)癥狀的18例不進(jìn)行減壓, 神經(jīng)癥狀較輕的3例行同側(cè)椎板開窗減壓。

1.3 術(shù)后處理 傷口放置負(fù)壓引流管, 術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后1周攝X線片內(nèi)固定位置及傷椎形態(tài)良好后佩帶支具下地行走, 并囑其行腰背肌功能鍛煉, 期間避免過度彎腰, 3個月復(fù)查后去除支具活動。

1.4 隨訪 采用門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪, 術(shù)后1、3、6及12個月復(fù)查一次。所有患者終末隨訪時臨床評估采用腰功能評分(low back outcome score, LBOS), 對行走、彎腰、坐位、臥床、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活方面的影響和因腰痛而不得不休息的時間進(jìn)行評分, 計算其最高分值, 分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

2 結(jié)果

21例患者均獲得隨訪, 隨訪時間6～27個月, 平均16.4個月, 隨訪期間椎體高度均無明顯丟失, 無釘棒彎曲, 松動或斷裂。已取出內(nèi)固定的患者傷椎椎體前緣高度, 后凸Cobb角無明顯變化, 本組患者均順利完成手術(shù), 手術(shù)時間40～60 min, 平均51 min；術(shù)中出血量100～300 ml, 平均176 ml。術(shù)后3個月有輕微神經(jīng)癥狀的3例患者完全恢復(fù)正常。

3 討論

后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因其能夠提供三維矯正和堅強(qiáng)內(nèi)固定［4］, 恢復(fù)脊柱的正常序列, 而成為治療胸腰椎骨折最常用的術(shù)式之一, 目前常采用的術(shù)式為雙節(jié)段跨傷椎固定, 但存在融合多一個節(jié)段, 加速鄰近節(jié)段退變等缺點, 近年來, 有學(xué)者開展單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位技術(shù), 并取得滿意的臨床效果。

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根釘固定的安全性和有效性 生物力學(xué)研究證明經(jīng)傷椎固定可以提高傷椎節(jié)段的剛度, 固定至傷椎的螺釘能夠通過后路連接棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo), 使傷椎所受應(yīng)力降低, 增加術(shù)后穩(wěn)定性。雖然有學(xué)者仍然在質(zhì)疑經(jīng)傷椎固定的可行性, 但發(fā)生雙側(cè)椎弓根骨折的概率較小, 椎體中下部分相對完整, 只要螺釘釘?shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整即能提供足夠的牽引強(qiáng)度。本組21例患者術(shù)后傷椎復(fù)位良好, 經(jīng)過6～27個月隨訪, Cobb角及矯正度未發(fā)現(xiàn)有明顯丟失。

3.2 單節(jié)段經(jīng)傷椎固定的手術(shù)指征 對于采取后路單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位病例手術(shù)適應(yīng)證的選擇, 應(yīng)該要慎重, 即要減少固定長度, 最大限度地保持脊柱的活動節(jié)段, 又要盡可能的情況下實現(xiàn)傷椎的即刻穩(wěn)定, 減少椎弓板釘固定術(shù)后的并發(fā)癥。Schnee等認(rèn)為椎管占位＜40%, 椎體高度丟失＜40%的患者適合后路內(nèi)固定。綜合考慮患者骨折類型、年齡、神經(jīng)功能損害及骨質(zhì)疏松程度, 作者認(rèn)為采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定需要符合以下條件：①年齡范圍18～60歲；②新鮮單節(jié)段胸腰椎骨折且所有骨折椎均單側(cè)終板骨折, 雙側(cè)椎弓根良好；③無明顯骨質(zhì)疏松；④神經(jīng)癥狀Frankel分級D～E級；⑤傷椎前緣高度丟失＜50%。

3.3 單節(jié)段經(jīng)傷椎固定的術(shù)中注意事項

3.3.1 術(shù)前行傷椎手法復(fù)位, 麻醉滿意后, 可以于患者胸部及髂前上棘處墊枕, 使腹部懸空, 透視如復(fù)位不滿意時, 可使手術(shù)床兩端抬高增加復(fù)位效果, 術(shù)前復(fù)位可減少術(shù)中傷椎置釘及骨折椎體復(fù)位難度。

3.3.2 進(jìn)釘方向, 矢狀位, 正常椎與椎體平行, 傷椎向正常終板方向傾斜5°～10°, 盡可能避開椎體骨折部位［5］, 這樣置釘即可提高椎弓根釘把持力, 同時有利于傷椎復(fù)位。

本組21例患者采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位內(nèi)固定, 短期隨訪, 無明顯Cobb角, 畸形矯正率變化, 椎體前緣高度無明顯丟失。因此, 作者認(rèn)為本術(shù)式具有以下優(yōu)點：①手術(shù)時間短；②手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)中出血量少；③僅固定一個運(yùn)動節(jié)段, 對鄰近節(jié)段影響小；④植骨量少, 無需取髂骨植骨。但由于本組病例數(shù)相對較少, 隨訪時間相對較短, 有關(guān)單節(jié)段經(jīng)傷椎固定復(fù)位的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等問題有待進(jìn)一步深入研究。

［1］ 夏群,徐寶山,張繼東,等.胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇.中華骨科雜志, 2004,24(12):718-722.

［2］ Eno JJ, Chen JL, Mitsunaga MM, et al.Short same-segment fixation of thoracolumbar burst fractures. Hawaii J Med Public Health, 2012, 71(1): 19-22.

［3］ Tezeren G, Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2005,18(6):485-488.

［4］ Gelb D, Ludwig S, Karp JE, et al. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2010,23(5):293-301.

［5］ 魏富鑫,崔尚斌,李廣勝,等.單、雙運(yùn)動單元固定治療胸腰椎骨折的療效比較.中華骨科雜志, 2012,32(4):309-316.

Efficacy of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae

ZHUANG Quan-kui, CHEN Yong, WU Gang-qiang, et al.
Department of Orthopaedics, Fuyang Second Hospital, Fuyang 236015,China.

Objective To explore the efficacy and feasibility of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae. Methods From March 2010 to March 2013, the single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae was adopted to treat 21 patients with thoracolumbar vertebral fractures. Then we carried out an analysis of clinical data, performed follow-up analysis and observed the results of this surgical treatment. Results For all patients, the surgery was successfully completed without obvious intraoperative complications. The operation time was 40～60 min with the average of 51 min. The intraoperative bleeding amount was 100～300 ml with the average of 176 ml. The follow-up visit lasted for 6～27 months with the average of 16.4 months. During the follow-up period, no severe loss occurred to the vertebral height and no bending, loosening or breakage to the pedicle screws. Conclusion Adoption of singlesegment fixation and reduction of the fractured vertebrae to treat thoracolumbar vertebral fractures can well restore vertebral height. In terms of Cobb angle, no marked correction loss is observed during the recent follow-up visits. It also has the advantages of small bleeding amount and taking a short period of time, etc.

Thoracolumbar fractures; Single segment; Fixation of fractured vertebrae

236015 安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院骨科