徐繼紅，陳 覓，龐 力

青少年難治性鼻出血的手術(shù)治療觀察

ObservationofRefractoryEpistaxisinAdolescentsbySurgicalTherapy

徐繼紅1，陳 覓2，龐 力1

目的了解青少年難治性鼻出血的特點(diǎn)和不同外科手術(shù)治療方法的效果。方法對48例13～17歲難治性鼻出血患者進(jìn)行回顧性研究，48例均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，根據(jù)出血情況、病變部位和年齡等采取雙極電凝術(shù)、改良鼻中隔矯正術(shù)和鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)等手術(shù)治療。結(jié)果一次手術(shù)治愈率為97.9%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者術(shù)后3個月隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論雙極電凝術(shù)幾乎適合于任何部分的鼻腔止血，但對鼻中隔雙側(cè)對應(yīng)部位的出血不可雙側(cè)同時進(jìn)行，可采取改良鼻中隔矯正術(shù)和鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)。對于頑固型出血且查不到出血部位的患者，應(yīng)考慮頸動脈血管造影檢查頜內(nèi)動脈畸形等血管病變的可能。

青少年；難治性鼻出血；鼻內(nèi)窺鏡；雙極電凝術(shù)；鼻中隔校正術(shù)

青少年鼻出血臨床很常見，大多止血容易，反復(fù)的鼻腔填塞是臨床常用的方法。但部分患者采用常規(guī)方法處理后不能完全止血，或出血反復(fù)發(fā)作。而且，在治療過程中常發(fā)生活動性出血，引起患者及家屬緊張恐懼而再次就診，成為耳鼻喉科常見的急重癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組篩選的48例青少年患者，均排除外傷、鼻腔鼻咽部腫瘤及凝血機(jī)制障礙所致的出血。其中男27例，女21例；年齡13～17歲，平均15.2歲；左側(cè)鼻腔26例，右側(cè)19例，雙側(cè)鼻腔3例；均為反復(fù)發(fā)作性鼻出血，病史0.5～30 d，平均15.25 d；出血量20～600 mL。出血部位：鼻中隔29例，嗅裂5例，中鼻道2例，下鼻道7例，下鼻甲1例，鼻底后部2例，多部位出血1例，出血部位不明1例。其中鼻中隔29例中黎氏區(qū)19例，后部2例，棘突或鼻嵴4例，上部4例；下鼻道7例中穹窿3例，頂部4例。

1.2 治療方法48例患者常規(guī)以1%的卡因腎上腺素棉片收縮和麻醉鼻腔黏膜5～10 min后，采用WOLF冷光源攝像系統(tǒng)及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備，置入鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔。從前向后、從上到下仔細(xì)檢查出血病變部位。根據(jù)患者出血部位和年齡特點(diǎn)以及收治醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式，并經(jīng)患者及家屬知情同意。術(shù)后隨訪3個月無復(fù)發(fā)為治愈。

1.2.1 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝燒灼止血術(shù) 患者坐位或仰臥位，用1%的卡因+0.1%腎上腺素棉片，行鼻腔黏膜表面充分麻醉3次，共約10～15 min。局部反復(fù)出血者，反復(fù)換麻藥棉片或局部凡士林紗條填塞。至血止后，用薄棉片(能透見下方黏膜及血管為宜)貼于病變黏膜部位，準(zhǔn)確電凝病變黏膜。病變位置附近采取多點(diǎn)電凝，點(diǎn)點(diǎn)相距約3 mm，先封閉出血點(diǎn)周圍4～5個點(diǎn)，然后出血點(diǎn)加大功率電凝至血止。對雙側(cè)鼻出血不在鼻中隔相對應(yīng)位置，可同時行雙側(cè)電凝。反之，為避免鼻中隔穿孔，采取改良鼻中隔矯正術(shù)或鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù) 12例患者中7例行靜脈基礎(chǔ)麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉，5例局麻方法同前。于鼻中隔左側(cè)前庭皮膚黏膜交界處稍前靠皮膚處做垂直刀口，小心分離鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜，離斷方形軟骨與篩骨垂直板和犁骨連接部。對偏曲部位靠后，分離對側(cè)方形黏骨膜，咬除篩骨垂直板前端。對方形垂直板偏曲明顯者，在軟骨最凸部位作寬約1 mm的條狀切除，再將軟骨輕輕推至正中位。對鼻中隔棘突或鼻中隔嵴偏前下部的，將中隔軟骨與上頜骨鼻嵴和犁骨分離，鑿除或咬除棘突或嵴。復(fù)位黏膜，縫合皮膚黏膜切口，膨脹海綿及凡士林紗條局部性填塞。其中5例止血效果不佳用雙極電凝燒灼止血后繼續(xù)手術(shù)。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù) 局麻及切口同前，切開黏軟骨膜后，自前向后、從上到下小心分離黏軟骨膜及黏骨膜。范圍超過出血部位，以尖刀片在分離后的黏膜上劃痕，深度以僅切透鼻黏膜表面即止，避免傷及骨膜，水平與垂直方向分別劃痕，呈“井”字形，范圍超過出血部位約5 mm止，術(shù)畢鼻腔內(nèi)用凡士林紗條或明膠海綿填塞。

2 結(jié)果

48例中行雙極電凝燒灼止血術(shù)30例，以鼻腔活動性出血為主，其中鼻中隔黎氏區(qū)11例，下鼻道8例，中鼻道2例，嗅裂鼻中隔5例，鼻底后部2例，多部位彌漫性出血1例，部位不明確1例。改良鼻中隔矯正術(shù)12例，以反復(fù)鼻中隔量出血為主，其中鼻中隔黎氏區(qū)2例，后部2例，嵴或棘4例，上部4例；鼻中隔黎氏區(qū)前段反復(fù)少量出血采用鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)6例。所有患者均于手術(shù)后18～48 h去除鼻腔填塞物。除1例外所有患者均治愈，首次手術(shù)治愈率97.9%。該例患者行雙極電凝術(shù)后，去除鼻腔填塞物當(dāng)日復(fù)發(fā)鼻出血，檢查患者鼻中隔無明顯偏曲，反復(fù)出血總量超過500 mL，經(jīng)股動脈插管行頜動脈數(shù)字減影下頜內(nèi)動脈栓塞后治愈。

3 討論

3.1 出血原因及部位分析青少年難治性鼻出血的全身原因有急性呼吸道感染、高血壓、動脈病變及白血病等；局部原因有鼻腔黏膜糜爛、毛細(xì)血管擴(kuò)張及鼻中隔偏曲等。鼻中隔部位出血比例最高，鼻中隔偏曲是頑固性鼻出血最常見的局部原因[1]，本報(bào)告亦占60.4%。鼻中隔偏曲使局部黏膜表面張力大而彈性差，在氣流的沖擊下表淺血管網(wǎng)容易糜爛、破損。青少年患者多有挖鼻等不良習(xí)慣，加之氣候干燥或伴有鼻腔鼻竇炎癥時，容易導(dǎo)致出血。過去有學(xué)者認(rèn)為難治性鼻出血主要來源于鼻腔后部靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部[2]。這是沿用已久的概念，但根據(jù)解剖顯示除黎氏區(qū)以外，鼻腔出血部位還有蝶腭動脈和篩動脈及其分支。這些區(qū)域包括鼻腔內(nèi)外側(cè)壁上方，即嗅裂、中鼻道后端、下鼻道后端等。但這些部位出血位置深而較隱蔽，加之周圍黏膜出血、腫脹或鼻甲肥大，不在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查，有時難以查到出血部位?；顒映鲅谟忠蚧颊摺⒓覍俸歪t(yī)生在治療中均較慌亂，容易造成找不到出血部位的錯覺，而影響診斷和治療。因而，治療中需要注意檢查和治療方法準(zhǔn)確，找出出血部位，采取有效止血。對于確實(shí)找不到出血位置，而特嚴(yán)重的出血患者，應(yīng)考慮存在血管腫瘤或頜內(nèi)動脈血管畸形的可能[3]。本報(bào)告中1例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔內(nèi)可疑出血點(diǎn)燒灼和全身止血治療后，仍復(fù)發(fā)大量出血，最后行雙側(cè)頸動脈血管造影(DSA)，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)頜內(nèi)動脈發(fā)育畸形，予以頜內(nèi)動脈經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿微粒0.5片，出血才得以停止。所以對于難治性的鼻出血，只有找出根本原因，才能選擇針對性有效的治療措施。

3.2 治療方法選擇鼻內(nèi)鏡下雙極電凝燒灼止血術(shù)，止血原理是通過熱電效應(yīng)，直接閉鎖局部病變血管快速達(dá)到止血目的，適應(yīng)鼻腔內(nèi)各個部位的出血。對于出血面積大又有活動性出血者，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時，可直接對出血點(diǎn)及周圍以環(huán)狀燒灼血管端[4-5]。對可疑出血點(diǎn)，可選擇性燒灼，也可直接燒灼蝶腭動脈，阻斷鼻腔大部血供，止血效果良好。對于出血嚴(yán)重難以一次奏效的，可先行局部填塞，24～48 h后再行燒灼以鞏固療效。但對于鼻中隔雙側(cè)對應(yīng)位置病變，不能雙側(cè)同時電凝，以免造成鼻中隔穿孔的并發(fā)癥。是否對未滿18歲的青少年行鼻中隔成形術(shù)，目前耳鼻喉學(xué)界還存在爭議。本文遵循的原則是對出血部位有明顯影響的偏曲，行局限性切除，保留盡可能多的軟骨和骨質(zhì)，不要求鼻中隔嚴(yán)格居中，稱為改良性鼻中隔成形術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下充分暴露上頜骨鼻嵴，手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、止血徹底[6]。另外，青少年鼻出血的治療，除了考慮鼻腔止血，還要根據(jù)年齡、出血程度及伴隨疾病選擇術(shù)式。同時，青少年對疼痛和出血耐力差、易恐懼，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)和宣傳教育[3]，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，輔以全身營養(yǎng)支持治療，積極診治相關(guān)疾病。同時給予鎮(zhèn)靜劑，并選擇行之有效的手術(shù)方法[7]，達(dá)到快速、有效的治愈目的。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)是較傳統(tǒng)的手術(shù)方法。止血機(jī)理是剝離后的黏膜改變了原來的結(jié)構(gòu)，使由靜脈構(gòu)成的海綿體中的血管腔隙閉塞，垂直伸向黏膜表面的小動脈被水平切斷，形成致密的纖維組織，使黏膜形成斑痕及破壞黏膜下血管網(wǎng)。其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較鼻中隔成形術(shù)小，操作簡單，對于出血點(diǎn)位于鼻中隔前部，鼻中隔軟骨部沒有明顯偏曲的患者，或重復(fù)電灼術(shù)后為防止鼻中隔穿孔的發(fā)生，可行此手術(shù)。

鼻內(nèi)鏡具有多角度、照明好、視野廣闊清楚的特點(diǎn)。并且體積小，能夠檢查鼻腔深部和狹小的部位如鼻中隔后段、鼻腔后段、下鼻道和中鼻道后段和鼻咽部等整個鼻腔[3，8]。不僅利于出血部位檢查確定，更利于手術(shù)治療，醫(yī)師可在直視下手術(shù)，既方便操作又能準(zhǔn)確到位，所以有條件的應(yīng)盡可能在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行上述手術(shù)治療操作。

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2014-01-10

1.武漢市武昌醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北武漢 430063 2.武警湖北總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北武漢 430061

徐繼紅(1965-)，女，河南南陽人，副主任醫(yī)師，從事臨床耳鼻喉科工作。

R765.23

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1672-688X(2014)01-0049-03