許秋霞，詹浩輝，楊 靜

MRI對肺癌TNM分期的診斷價值

許秋霞1，詹浩輝1，楊 靜2

目的探討MRI在肺癌TNM分期診斷中的應用價值。方法對我院2011年5月～2014年1月間28例經(jīng)病理證實的肺癌患者進行回顧性MRI影像資料分析。結(jié)果①MRI能夠比較準確地顯示腫瘤的部位、大小及對葉以上支氣管的受累情況；②能較容易區(qū)分腫瘤和肺不張及阻塞性肺炎；③易顯示腫瘤對胸膜、胸壁、縱膈、膈肌的侵犯；④能清晰顯示腫瘤和周圍血管的關(guān)系及腫瘤內(nèi)部的血管情況；⑤對表現(xiàn)特殊的肺上溝癌、縱膈型肺癌、肺邊緣或膈肌附近的腫瘤顯示清晰；⑥易于顯示縱膈、肺門淋巴結(jié)侵犯和轉(zhuǎn)移等。結(jié)論MRI對肺癌的TNM分期具有重要診斷價值，可作為一種有效的檢查方法。

磁共振成像；肺癌；診斷；TNM分期

肺癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率居腫瘤之首。肺癌的正確診斷及分期對制定治療方案、判斷預后起著重要作用。近年來MRI技術(shù)飛速發(fā)展，在胸部病變中的應用日益廣泛。本文對我院2011年5月～2014年1月28例經(jīng)病理證實的肺癌患者，進行回顧性MRI影像資料分析，以探討MRI在肺癌診斷及TNM分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料28例肺癌患者中，男21例，女7例，年齡39～75歲，平均57.3歲，病程1～3 a；中央型肺癌17例，周圍型肺癌11例；鱗癌14例，腺癌8例，小細胞癌5例，未分化癌1例。13例經(jīng)外科手術(shù)病理證實，9例行支氣管鏡活檢病理證實，6例經(jīng)皮穿刺活檢病理證實。臨床癥狀有刺激性咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、消瘦、乏力、貧血。

1.2 設(shè)備和掃描方法采用SIEMENS Avanto 1.5T超導磁共振機，體部線圈，全部病人均常規(guī)MRI平掃、軸位、冠狀位掃描，根據(jù)需要加掃矢狀位及斜位，吸氣末屏氣掃描。主要掃描序列及參數(shù)：T1-fl2d：TR/TE 189 ms/4.76 ms，T1-fl2d-fs：TR/TE 182 ms/2.39 ms，T2-haste：TR/TE 500 ms/34 ms，T2-blade-fs：TR/TE 2 960 ms/90 ms，DWI：b值=700 ms，TR/TE 2 657.50 ms/82 ms，回波鏈長度(ETL)25，重復次數(shù)(NEX)2，層厚 8 mm，層間距 10 mm，矩陣320×256，均未采用心電門控技術(shù)。

1.3 肺癌的MRI分期標準參照國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)2009年第7版肺癌TNM分期標準，由兩位有經(jīng)驗的主治醫(yī)師對MRI圖像分析并行TNM分期。對縱膈、淋巴結(jié)、大血管、胸膜、胸壁侵犯的判斷參考邱菊生[1]的判定標準，即淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移的判斷標準為短徑>1.0 cm；縱膈侵犯的判斷標準為腫瘤與縱膈脂肪間隙消失，接觸面≥3 cm；縱膈大血管受侵的判斷為腫瘤緊貼、受壓、包繞大血管；胸膜侵犯的判斷標準為胸膜外脂肪信號中斷或消失、血性胸腔積液；胸壁侵犯的判斷標準為：肋骨破壞、胸壁軟組織腫塊或腫瘤與胸膜接觸面≥3 cm。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)腫瘤(T分期)的診斷本組病例原發(fā)腫瘤直徑在1.2～9.8 cm不等，以肌肉為背景信號，T1WI呈等信號27例，高信號1例， T2WI均呈高信號，均勻或不均勻，其內(nèi)見液化壞死灶11例；腫瘤形態(tài)呈圓形、卵圓形、不規(guī)則形，邊緣呈分葉征14例，毛刺征7例，小泡征5例，2例呈厚壁空洞，內(nèi)壁凸凹不平，并見附壁結(jié)節(jié)。MRI診斷肺癌T1期病例3例，腫瘤直徑1.2～2.9 cm，T2期病例13例，腫瘤直徑>3.0 cm，但≤7 cm。腫瘤遠端并發(fā)阻塞性肺炎5例，其中4例T1WI和腫瘤組織信號相似或略低，T2WI呈高信號，高于腫瘤組織；1例T1WI、T2WI均低于腫瘤信號；產(chǎn)生肺段不張1例，T1WI、T2WI均低于腫瘤組織信號。本組病例T2WI像均能區(qū)分腫瘤及遠端的阻塞性病變。累及主支氣管5例，表現(xiàn)為主支氣管壁增厚、管腔狹窄或阻塞4例、腔內(nèi)結(jié)節(jié)1例，受侵支氣管距離隆突≥2 cm；2例周圍型肺癌累及臟層胸膜，MRI表現(xiàn)為病灶與相鄰局部胸膜黏連，可見胸膜凹陷征，局部臟層胸膜僵直、增厚，與壁層胸膜間可見細線狀液性信號，T2WI信號增高。T3期病例5例，1例中心型肺癌伴左肺全肺不張，2例支氣管受侵距離隆突<2 cm；累及胸壁2例，表現(xiàn)為胸膜外脂肪間隙消失，胸壁內(nèi)軟組織腫塊，腫塊與胸壁的交角為鈍角或接觸面積大于3.0 cm，胸壁骨質(zhì)破壞，MRI均得以清晰顯示。T4期7例，1例侵及隆突，冠狀位顯示清晰；縱膈侵犯1例，表現(xiàn)為縱膈脂肪被腫瘤組織代替；侵及食管1例，表現(xiàn)為食管外脂肪間隙消失；侵及縱膈大血管3例，其中上腔靜脈2例，并1例上腔靜脈內(nèi)見有瘤栓；肺動脈1例，表現(xiàn)為腫瘤與血管分界不清、包繞血管>1/2；1例侵犯心包，有心包積液。

2.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N分期)的診斷本組病例腫大淋巴結(jié)直徑1.0～2.5 cm，T1WI、T2WI信號同原發(fā)癌腫，MRI診斷N0期10例；N1期8例，腫大淋巴結(jié)位于同側(cè)肺門、葉間，手術(shù)結(jié)果證實1例為結(jié)核炎性腫大淋巴結(jié)；N2期6例，同側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3期4例，原發(fā)腫瘤對側(cè)淋巴結(jié)及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。

2.3 M分期的診斷發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移1例，并椎體、肝臟、腦多發(fā)轉(zhuǎn)移灶1例，伴有惡性胸腔積液1例。

2.4 TNM綜合分期IA期T1N0M03例，IB期T2aN0M02例；IIA期T2aN1M05例、T2bN0M03例，IIb期T2bN1M03例；ⅢA期T3N0M02例、T3N2M03例，ⅢB期T4N2M02例；IV期T4N2M11例、T4N3M14例。

3 討論

3.1 MRI對肺癌原發(fā)癌灶(T分期)的診斷價值肺癌原發(fā)灶的大小及位置是決定肺癌T分期的重要因素。本組病例原發(fā)癌灶均在1.0 cm以上，MRI平掃均得以直接顯示，表現(xiàn)為T1WI呈等信號，與肌肉信號相似。只有1例呈稍高信號，病理為瘤內(nèi)出血；T2WI呈混雜高信號，接近脂肪信號，其內(nèi)可見液化壞死囊性變。葉兆祥[2]認為MRI顯示腫瘤的總體效果低于CT，但隨著MRI硬件和軟件設(shè)備及技術(shù)的不斷改進，對肺內(nèi)小癌灶的顯示已有明顯提高。MRI圖像上，氣管、支氣管腔無信號，而氣管、支氣管壁呈中等或稍高信號，因此MRI易于顯示主支氣管和葉支氣管管壁的不規(guī)則增厚、狹窄、阻塞、腔內(nèi)結(jié)節(jié)等。MRI多方位成像能更精確對腫塊定位，判斷腫瘤與氣管、左右主支氣管及葉支氣管的關(guān)系，尤以冠狀位顯示最佳，能明確腫瘤距隆突的距離及是否侵犯隆突。腫瘤距隆突>2 cm屬于T2級，<2 cm屬T3級。T2、T3級均可手術(shù)，侵犯隆突為T4級已不能手術(shù)，這為臨床能否手術(shù)治療提供了可靠依據(jù)。對段及以下支氣管是否受侵判斷常較困難，但肺癌的分期標準中[3]，無段及以下支氣管受侵的條件，故不影響肺癌的分期。中央型肺癌常伴有阻塞性肺炎或肺不張，在常規(guī)胸片和CT平掃檢查中，二者區(qū)分較困難。然而，準確確定腫瘤的范圍，對肺癌的分期十分重要。MRI因軟組織分辨率高，能夠區(qū)別腫瘤及遠端的實變或不張肺組織。阻塞性肺炎根據(jù)阻塞時間的長短而信號表現(xiàn)不同[4]，阻塞時間短時，表現(xiàn)為T1WI低于腫瘤、T2WI高于腫瘤的急性炎癥信號；形成機化性肺炎時，T1WI、T2WI均低于腫瘤信號；形成膽固醇肺炎時，T1WI、T2WI均高于腫瘤；另外常見阻塞性肺炎T2WI像內(nèi)點、條狀低信號影，考慮為殘存的含氣腔隙；完全不張的肺組織則T1WI、T2WI均為偏低信號。而腫瘤組織，因細胞成分多，T2WI呈高信號，但低于急性炎性改變。而當腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、液化、出血、空洞、鈣化時，信號有相應改變。有研究認為[4-5]：應用T2WI聯(lián)合DWI序列很容易鑒別腫塊和繼發(fā)性肺實變。腫瘤對胸膜、胸壁、縱膈、大血管、膈肌、心包侵犯是影響肺癌T分期的重要因素。當脂肪信號中斷消失或被軟組織信號代替時，常提示胸膜、胸壁受侵。肺癌侵及臟層胸膜表現(xiàn)為局部臟層胸膜僵直增厚及胸膜凹陷征，與壁層胸膜間可見細線狀液性信號，與范麗研究結(jié)果一致[6]。有學者通過MRI動態(tài)電影[7]，在自由呼吸掃描下觀察腫瘤在局部胸膜的運動程度來判斷局部胸壁是否受累，胸壁受侵犯，腫瘤相對固定，胸壁未受侵犯，則腫瘤可以沿著局部胸膜隨呼吸運動。胸膜、胸壁侵犯表現(xiàn)為胸腔積液時，MRI能較敏感地發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液。肺癌病人多數(shù)胸腔積液為腫瘤引起，屬T4級，多含血性成分，MRI表現(xiàn)T1WI信號增高。正常心包呈低信號，腫瘤侵犯心包時，低信號的線狀心包影中斷，被腫瘤組織取代，很容易顯示。正常橫膈為一條線狀低信號影，此線狀影的中斷，則提示橫膈受侵。MRI顯示血管腔為流空低信號影，能全面地顯示腫瘤與血管的關(guān)系，并能清晰顯示血管內(nèi)有否瘤栓。對表現(xiàn)特殊的肺上溝癌、縱膈型肺癌的診斷，因有縱膈脂肪組織的襯托，顯示非常清晰，有很高的診斷價值[8-9]。

3.2 MRI對肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)的診斷價值肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴道。目前，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)仍依賴于淋巴結(jié)的大小。本文根據(jù)文獻[1]將淋巴結(jié)短徑>1.0 cm，判斷為淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移，但也存在假陽性或假陰性，因為炎癥或結(jié)核同樣能引起縱膈淋巴結(jié)腫大，而淋巴結(jié)短徑<1.0 cm，不一定就沒有轉(zhuǎn)移[6]。MRI常規(guī)序列，縱膈內(nèi)脂肪呈高信號，氣管呈無信號，大血管因血液流空效應也呈低信號，正常淋巴結(jié)一般呈中等信號，直徑小于1.0 cm。腫大的淋巴結(jié)呈軟組織信號影，T1WI呈中等信號，T2WI為略高信號，在低信號的氣道、血管和高信號的脂肪襯托下很容易顯示。MRI可較準確判斷肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大，冠狀面顯示主肺動脈窗、氣管旁、氣管隆突下更清晰，還能將氣管、支氣管樹、左心房顯示清楚。

3.3 MRI對肺癌遠處轉(zhuǎn)移(M分期)的診斷價值肺癌晚期常發(fā)生腦、腎上腺、上腹部、骨等遠處轉(zhuǎn)移，MRI對腦轉(zhuǎn)移的特異性、敏感性很高。MRI具多方位掃描，尤其冠狀位、矢狀位掃描范圍大，很容易發(fā)現(xiàn)肝、腎上腺、骨的轉(zhuǎn)移，MRI可發(fā)現(xiàn)尚沒有形態(tài)改變的早期脊柱轉(zhuǎn)移瘤[10]。

3.4 MRI對肺癌TNM分期的診斷價值隨著MRI技術(shù)的不斷進步，MRI在胸部的應用越來越多，在肺癌診斷及分期方面已顯示出獨特的優(yōu)點。①MRI能夠比較準確地顯示腫瘤的部位、大小及對葉以上支氣管的受累情況；②能較容易區(qū)分腫瘤和肺不張及阻塞性肺炎；③易顯示腫瘤對胸膜、胸壁、縱膈、膈肌的侵犯；④因MRI血管流空效應，能清晰顯示腫瘤和周圍血管的關(guān)系及腫瘤內(nèi)部的血管情況；⑤MRI多維成像的特點，對表現(xiàn)特殊的肺上溝癌、縱膈型肺癌、肺邊緣或膈肌附近的腫瘤顯示清晰，有很高的價值。⑥MRI對比分辨率高，易于顯示縱膈、肺門淋巴結(jié)侵犯和轉(zhuǎn)移；⑦易于發(fā)現(xiàn)肺癌遠處轉(zhuǎn)移等。目前MRI已成為對肺癌進行診斷及分期的重要輔助檢查手段。

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DiagnosticValueofMRIforTNMStaginginLungCancer

XU Qiu-xia,ZHAN Hao-hui,YANG Jing

(Second Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471000,China)

ObjectiveTo analyze MRI features of lung cancer,and explore the application value of MRI in lung cancer diagnosis and TNM staging.MethodsFrom May 2011 to January 2014,MRI data of 28 cases of lung cancer were retrospectively analyzed to explore the value of MRI in the diagnosis of lung cancer and TNM staging.All cases were diagnosed in our hospital and confirmed by pathological examination.Results①The tumor location,size,and the involvement status of bronchi above lobe can be accurately shown by MRI.②Tumor,atelectasis and obstructive pneumonia could be easily distinguished by MRI.③Tumor invasion to pleura,chest walls,mediastinum and diaphragmatic muscles could be easily detected by MRI.④The relationship between the tumor and peripheral blood vessels,and the situation of blood vessels in the tumor could be illustrated in MRI easily.⑤Syndrome pancoastand mediastinum-typed lung cancer,and tumors on the edges of lung or near the diaphragm,which have special behaviors can be explored by MRI clearly.⑥The infiltration and metastasis of mediastinum and lung hilus lymph node could be found; ⑦The distant metastasis of lung cancer could be found easily as well.ConclusionMRI attaches great importance to detecting lung cancer TNM staging of the lesion ,thus can be used as a powerful tool of effective inspection.

magnetic resonance imaging; lung cancer; diagnose; TNM staging

2014-01-20

1.河南科技大學第二附屬醫(yī)院，河南洛陽 471000 2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

許秋霞(1962-)，女，河南偃師人，主治醫(yī)師，從事放射診斷臨床工作。

R734.2

A

1672-688X(2014)01-0020-03