馬懷昌，張永浩

改良Kugel補(bǔ)片行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)23例體會

ObservationofHerniaRepairbyImprovedKugelPatchin23CasesofInguinal

馬懷昌，張永浩

目的探討改良Kugel補(bǔ)片行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)效果。方法回顧分析河南省汝州市骨傷科醫(yī)院外科2004年4月～2012年12月，采用改良Kugel補(bǔ)片行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)23例的臨床資料，觀察手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作及術(shù)后效果。結(jié)果23例手術(shù)時間45～65 min，術(shù)后2 d下床活動，住院時間6～8 d。23例切口Ⅰ期愈合，2例發(fā)生陰囊水腫，均保守治愈，隨訪時間0.5～8.5 a，未見疝復(fù)發(fā)及慢性疼痛。結(jié)論恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損是腹股溝疝發(fā)生的基礎(chǔ)。改良Kugel補(bǔ)片可以較好地解決大面積腹股溝區(qū)缺損，因此，是理想治療腹股溝疝的術(shù)式之一。

改良Kugel補(bǔ)片；腹股溝疝；修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為修補(bǔ)成人腹股溝疝的主要方式[1]。其術(shù)式有：單純平片修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)、網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)(MilliKan、RutRow)術(shù)、腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)(Kugel、改良Kugel)及腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等多種術(shù)式。我院外科從2004年4月開始將無張力疝修補(bǔ)應(yīng)用于成人腹股溝疝治療，現(xiàn)將改良Kugel補(bǔ)片行成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的23例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共23例，男21例，女2例，年齡35～67歲，平均48歲；斜疝16例、直疝4例、股疝1例、騎跨疝2例。根據(jù)術(shù)前檢查腹股溝區(qū)缺損范圍大小[2]，Ⅱ型疝3例，Ⅲ型疝20例。

1.2 補(bǔ)片特點(diǎn)改良Kugel補(bǔ)片是一種自膨式雙層聚丙烯網(wǎng)狀物，有8 cm×12 cm橢圓形和10 cm×10 cm圓形，兩種型號均帶有苯二甲酸乙二醇酯(PET)多聚體彈性記憶環(huán)，經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌后使用[3]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)者要求術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心、肝、肺、腎功能及血糖等，術(shù)前0.5 h常規(guī)用頭孢曲松鈉1 g靜滴預(yù)防感染。術(shù)者均由副高級職稱、有20 a疝修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)、能夠靈活運(yùn)用多種術(shù)式行疝修補(bǔ)者擔(dān)任。

1.4 手術(shù)要點(diǎn)全部采用椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)切口切開皮膚，電刀切開皮下及其他組織，嚴(yán)密電凝止血。沿腹外斜肌腱膜肌纖維方向剪開，向兩側(cè)銳性游離至聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶，可以清晰顯露薄弱區(qū)及提睪肌精索及其血管。將提睪肌、精索及血管游離，向上牽引，應(yīng)用頸—肩切開技術(shù)，切開腹橫筋膜，從其深層進(jìn)入腹膜前間隙，注意避免傷及腹壁下血管。切開提睪肌分離疝囊將疝囊內(nèi)翻，以手指游離腹膜前間隙，下至恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶，上至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣上方3 cm，內(nèi)至腹直肌內(nèi)側(cè)，外至髂腰肌約10 cm×10 cm范圍。當(dāng)清晰顯露或觸及下方恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶。外側(cè)腹股溝韌帶、股血管、股管開口，內(nèi)側(cè)腹直肌深面、腹內(nèi)斜肌腹橫肌結(jié)合部深面結(jié)構(gòu)即為滿意。將橢圓形或圓形補(bǔ)片放入腹膜前間隙，平鋪無卷曲可完全覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角和股管，用單絲可吸收線縫合腹橫筋膜并固定牽引帶，放置平片并妥善固定，放回提睪肌及精索等結(jié)構(gòu)。依次縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～65 min，平均55 min。術(shù)后病人平臥6 h，繼續(xù)應(yīng)用抗生素2～3 d。術(shù)后第2天進(jìn)流食，下床活動。術(shù)后7 d拆線出院。2例陰囊水腫經(jīng)保守治療治愈，術(shù)后電話或信訪至今，最短0.5 a，最長8.5 a，未見復(fù)發(fā)及慢性疼痛。

3 討論

現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)深層薄弱和腹橫筋膜的薄弱或缺損是疝發(fā)生的根本原因，恥骨肌孔是這一薄弱區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。其上界為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨支，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。此區(qū)域由腹股溝韌帶及髂恥束分隔為上下兩區(qū)域，上區(qū)又被腹壁下動靜脈分為斜疝區(qū)和直疝區(qū)(直疝三角)，上區(qū)腹橫筋膜的薄弱或缺損可致斜疝和直疝，而下區(qū)腹橫筋膜的薄弱或缺損則導(dǎo)致股疝[4]。因此，如將補(bǔ)片完全覆蓋全恥骨肌孔，則可一次性治愈各種斜疝、直疝和股疝。改良的Kugel手術(shù)即為本術(shù)式的代表。

實(shí)踐中平片修補(bǔ)術(shù)只修補(bǔ)了大部分恥骨肌孔的薄弱區(qū)，對男性腹股溝疝來說，平片修補(bǔ)仍然有一定臨床價值，而對女性患者因有潛在股疝的可能，上述平片修補(bǔ)是不夠的，因此適應(yīng)證如下：①青壯年腹股溝疝，從事體力勞動者；②老年人腹壁肌肉薄弱者，尤其伴有慢性呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病者；③缺損大：經(jīng)外環(huán)口伸入腹股溝管探知后壁缺損≥3 cm以上者；④巨大疝：疝內(nèi)容物突入陰囊或腹壁腫塊≥5 cm；⑤復(fù)發(fā)疝：對首次手術(shù)無論是Bassin修補(bǔ)術(shù)還是平片修補(bǔ)術(shù)，均可采用改良Kugel補(bǔ)片修補(bǔ)；⑥騎跨疝：指斜疝直疝共存，局部腹橫筋膜菲薄者。

手術(shù)要點(diǎn)：①麻醉選擇：全部病例均選用椎管內(nèi)麻醉，病人無痛，局部組織無水腫，層次清晰。②切口與入路：常規(guī)手術(shù)切口，皮下組織細(xì)小血管均要電凝止血，盡量減少結(jié)扎止血，減少異物刺激。即使提睪肌、精索小血管出血、滲血，也可采用電凝止血。③神經(jīng)保護(hù)：對于髂腹股溝神經(jīng)，因游離疝囊或精索時有可能損傷或在縫合補(bǔ)片時誤扎該神經(jīng)。故常規(guī)游離牽引保護(hù)，髂腹下神經(jīng)無需游離，只需辨認(rèn)保護(hù)不受損傷或結(jié)扎即可。④精索及疝囊游離：將提睪肌、精索及疝囊整體游離，將整個組織用橡皮筋提起，可以清晰顯露整個腹股管后壁。此時可明確辨認(rèn)內(nèi)側(cè)聯(lián)合肌腱，外側(cè)腹股溝韌帶，上面腹內(nèi)斜肌腹橫肌弓狀下緣，下方恥骨結(jié)節(jié)、陷窩韌帶，進(jìn)一步確定直、斜疝、騎跨疝等。⑤腹膜前間隙進(jìn)入：采用頸—肩切開技術(shù)，平行于腹壁下血管切開腹橫筋膜，可進(jìn)入其深層腹膜前間隙。此時，分離斜疝疝囊與精索組織疏松黏連，將疝囊塞入腹膜前間隙，分離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)達(dá)聯(lián)合肌腱、腹直肌的后方，下方達(dá)恥骨后方上方超過內(nèi)環(huán)口，外側(cè)達(dá)髂血管后方，間隙明確后大約10 cm×10 cm。然后選用10 cm×10 cm改良Kugel補(bǔ)片放入腹膜前間隙，縫合切開的腹膜筋膜。⑥補(bǔ)片固定：采用可吸收的縫合線3針固定，即恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶各固定1針。⑦切口縫合：嚴(yán)密止血后用可吸收縫合線依次縫合切口各層，盡量不用編織線。⑧無菌操作，Kugel補(bǔ)片對人體是一種異物，一旦術(shù)后感染，處理非常不易，所以術(shù)中必須嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防使用抗生素2～3 d。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南[J].中國實(shí)用外科雜志，2012,32(10):833-835.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003)修訂稿[J].中華外科雜志,2004,42(14):834-835.

[3]沈陽,徐瀚斌,呂更仁,等.前入路腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝應(yīng)用體會[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(9):784-786.

[4]張繼峰，周學(xué)魯，周上軍,等.中國人恥骨肌孔大小測量及其臨床意義[J].中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(3):835-839.

2013-12-20

汝州市骨傷科醫(yī)院，河南汝州 467500

馬懷昌(1965-)，男，河南安陽人，副主任醫(yī)師，從事普通外科和微創(chuàng)外科臨床工作。

R656.2

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1672-688X(2014)01-0029-02