劉三印

鼻腔術(shù)后不填塞防止中鼻甲黏連及漂移的療效觀察

ClinicalObservationonPreventionofMiddleTurbinateAdhesionsandDriftwithnoFillingsafterNasalCavitySurgery

劉三印

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔術(shù)后不填塞防止中鼻甲黏連及漂移的療效觀察。方法142例鼻中隔偏曲伴慢性鼻炎的患者，隨機分為對照組72例(123側(cè))和治療組70例(116側(cè))，對于有鼻中隔偏曲的患者則先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，術(shù)后進(jìn)行鼻隔中兩側(cè)黏膜的縫合，再分別根據(jù)中鼻甲的發(fā)育情況進(jìn)行中鼻甲部分切除術(shù)。治療組鼻腔術(shù)后不填塞，對照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的鼻腔填塞，觀察中鼻甲黏連及漂移的情況。結(jié)果治療組中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁發(fā)生黏連及漂移5側(cè)(4%)，對照組中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁發(fā)生黏連及漂移23側(cè)(19.8%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻腔術(shù)后不填塞可有效防止中鼻甲黏連及漂移，避免了術(shù)后換藥帶來的痛苦，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻內(nèi)鏡術(shù)；中鼻甲；黏連及漂移；鼻腔術(shù)后不填塞

中鼻甲漂移和黏連所導(dǎo)致的鼻腔黏連是鼻內(nèi)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，影響竇腔的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎癥遷延不愈[1]，因此一直是鼻部手術(shù)中手術(shù)者需要關(guān)注的問題。我科采用鼻腔術(shù)后不填塞的辦法，不僅有效地保存中鼻甲黏膜的功能、避免術(shù)后換藥帶來的痛苦，還可以有效地防止中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的黏連，取得了很好的治療效果?，F(xiàn)對我科2011年3月～ 2013年3月142例患者的臨床資料進(jìn)行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料142例患者泡狀中鼻甲61例(106側(cè))，男31例(54側(cè))，女30例(52側(cè))；中鼻甲骨增生38例(65例)，男21例(34側(cè))，女17例(31側(cè))；中鼻甲過度卷曲43例(68側(cè))，男22例(38側(cè))，女21例(30側(cè))；年齡14～67歲。按照慢性鼻—鼻竇炎診斷與治療指南[2]，把患者隨機分為對照組72例(123側(cè))和治療組70例(116側(cè))，術(shù)前均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇冠狀位CT檢查，了解中鼻甲及篩竇的發(fā)育情況，大部分患者伴鼻中隔偏曲,無鼻息肉及鼻竇炎。

1.2 手術(shù)方法對于有鼻中隔偏曲患者則先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，術(shù)后進(jìn)行鼻中隔兩側(cè)黏膜的縫合，再分別根據(jù)中鼻甲的發(fā)育情況進(jìn)行中鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后用等離子探頭進(jìn)行徹底止血。鼻中隔黏膜下矯正術(shù)的手術(shù)方法：常規(guī)行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，檢查無明顯的活動性出血后，用3-0的可吸收線將鼻中隔兩側(cè)黏膜自后向前進(jìn)行連續(xù)縫合，并縫合切口，這是鼻腔不填塞的關(guān)鍵一步；泡狀中鼻甲部分切除術(shù)的手術(shù)方法：用小圓刀片在中鼻甲的頭端切開泡狀部分，用咬切鉗咬除大泡外半側(cè)骨質(zhì),并咬切中鼻甲未氣化的肥大部分，主要在中鼻甲后端；中鼻甲矢狀部分切除術(shù)的手術(shù)方法：用小圓刀片或者用中鼻甲剪在中鼻甲的頭端中部上下切除肥大的部分或過度卷曲的部分(包括骨質(zhì))，再用咬切鉗進(jìn)行中鼻甲緣的修整；篩竇氣房發(fā)育過大致篩竇內(nèi)側(cè)壁過度內(nèi)移的手術(shù)方法：對于篩竇內(nèi)側(cè)壁過度內(nèi)移患者，切除時可將中鼻甲根部的中部及附著處的篩竇外側(cè)壁一并切除，使鼻腔擴容；中鼻甲電動吸引切割鉆的手術(shù)方法：對于中鼻甲骨沒有明顯增生的肥大中鼻甲采用電動切割鉆切割的方法，切除中鼻甲增生及息肉樣的黏膜部分，術(shù)中保護(hù)好中鼻甲根部的前后端，保持中鼻甲的穩(wěn)定性。下鼻甲采用外移及等離子消融的手術(shù)方法，多度增生的黏膜采用電動切割鉆切割的方法，中鼻甲、下鼻甲及篩竇出血點用等離子電凝止血，不填塞鼻腔。

2 結(jié)果

術(shù)后根據(jù)鼻腔的水腫情況及炎性反應(yīng)程度進(jìn)行復(fù)查處理，用吸引器及槍狀鑷清理鼻腔的結(jié)痂，如果分泌物較多還要用丁卡因腎上腺素棉片進(jìn)行鼻黏膜收縮，吸引器吸引鼻腔分泌物。一般每2周復(fù)查1次，2次以后每月1 次，共3個月。由于鼻腔無填塞物，就沒有鼻腔填塞物取出時的第2次損傷及痛苦，3～6個月后鼻內(nèi)鏡檢查見所有的患者中鼻甲黏膜光滑紅潤，無痂附著。治療組中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁發(fā)生黏連及漂移3側(cè)(1.3%)，對照組中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁發(fā)生黏連及漂移23側(cè)(9.6%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的開展及及相關(guān)鼻腔鼻竇解剖和病理生理學(xué)研究的進(jìn)一步深入，中鼻甲一直是諸多問題的焦點之一。一方面，中鼻甲不僅是中鼻道和各個竇口的天然屏障，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中還是重要的解剖標(biāo)志，對指導(dǎo)手術(shù)和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用[3]；另一方面，中鼻甲對維持竇口鼻道復(fù)合體的引流和通氣也十分重要[4]，中鼻甲自身的異常，可導(dǎo)致鼻腔鼻竇通氣引流的功能障礙，成為鼻竇炎的發(fā)源地，也會影響手術(shù)操作，降低手術(shù)后治愈率。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)中如果不加選擇地保留中鼻甲，特別是保留結(jié)構(gòu)異常或穩(wěn)定性差的中鼻甲，術(shù)后可在篩竇腔內(nèi)瘢痕組織的牽拉作用下，使中鼻甲向鼻腔外側(cè)壁漂移，造成中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁黏連，這是鼻內(nèi)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)的重要原因[5]。所以，在去除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，防止并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)中鼻甲的功能，才能達(dá)到手術(shù)的目的。防止和治療中鼻甲漂移和黏連在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中具有十分重要的意義。我科開展的鼻腔術(shù)后不填塞，可以有效地減少因填塞導(dǎo)致漂移和黏連，也可以避免術(shù)后換藥造成的二次損傷，從而減少黏連的機會。

對于有鼻中隔偏曲患者則先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行鼻中隔兩側(cè)黏膜的縫合，給術(shù)后避免填塞創(chuàng)造了條件。對照組72例(123側(cè))患者中有68例伴有鼻中隔偏曲，常規(guī)鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后，用3-0的可吸收線將鼻中隔兩側(cè)黏膜進(jìn)行縫合，兩側(cè)縫合大約15針，并縫合切口，防止出血。所有患者術(shù)后均未進(jìn)行填塞，有2例出現(xiàn)鼻中隔血腫，因有縫線固定血腫不大，未予處理，2周后血腫消失。在鼻中隔手術(shù)時一定要仔細(xì)分離，保護(hù)黏膜完整。術(shù)中還要徹底止血，尤其是上頜骨棘突處經(jīng)常有較粗的動脈出血，量較大，必要時用骨蠟進(jìn)行止血。

泡狀中鼻甲是臨床常見的一種中鼻甲變異，較大的中鼻甲可壓迫中鼻道，更容易使其狹窄或閉塞，影響上頜竇、額竇和前組篩竇的黏膜纖毛運動和通氣引流功能，引發(fā)鼻竇炎。用小圓刀片在中鼻甲的頭端切開泡狀后，用咬切鉗咬除大泡外半側(cè)骨質(zhì)并進(jìn)行修整成形，保持邊緣光滑，注意保護(hù)大泡內(nèi)半側(cè)黏膜。術(shù)中注意中鼻甲前端、上頜骨額突(鉤突附著緣)的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，保護(hù)中鼻甲前端的穩(wěn)定性，防止中鼻甲漂移。術(shù)后2周復(fù)查時，中鼻甲黏膜腫脹基本消退，表面光滑紅潤。術(shù)后鼻腔不填塞可明顯加快中鼻甲黏膜及功能的恢復(fù)。

對于中鼻甲有骨質(zhì)增生或過度卷曲的患者，一般采用中鼻甲矢狀部分切除術(shù)的手術(shù)方法。中鼻甲反向彎曲和中鼻甲肥大或息肉樣變經(jīng)手術(shù)處理后，避免中鼻甲向外側(cè)壁漂移最好的預(yù)防措施是術(shù)中盡量保留中鼻甲的固有支撐結(jié)構(gòu)[6]。術(shù)中因篩竇氣房發(fā)育過大與中鼻甲附著成一體時，切除中鼻甲基板，不可避免地造成鼻內(nèi)鏡術(shù)后中鼻甲的不穩(wěn)定等情況下，采取適當(dāng)措施維持中鼻甲的穩(wěn)定性顯得尤為重要[7]。對于篩泡發(fā)育過大尤其是中鼻甲附著處與篩竇融合，或者中鼻甲基板處骨質(zhì)菲薄，部分切除時有可能會把整個中鼻甲帶掉，破壞了中鼻甲的固有支撐結(jié)構(gòu)，造成中鼻甲漂移。因此，對于此類患者，切除時可將中鼻甲根部的中部及附著處的篩竇外側(cè)壁一并切除，保持中鼻甲前后端的穩(wěn)定，這樣不僅可以改善中鼻道的氣流交換，還能夠起到擴容的效果。治療組中3例發(fā)生黏連及漂移的患者均為中鼻甲根部骨質(zhì)菲薄，無法保證固有支撐結(jié)構(gòu)。對照組病人由于鼻腔填塞時中鼻甲兩側(cè)填塞物壓力不對稱可能會造成中鼻甲移位，換藥時反復(fù)刺激黏膜造成二次損傷也是發(fā)生黏連的原因。

對于中鼻甲骨沒有明顯增生，主要以黏膜增生為主或者有息肉樣變性的中鼻甲采用電動切割鉆切割的方法，對照組中有31例采用此法，經(jīng)過3月觀察中鼻甲黏膜恢復(fù)良好。

在中鼻甲的各種處理當(dāng)中，都要采用低溫等離子技術(shù)進(jìn)行充分止血，確保術(shù)后不出血或者少量出血，給患者帶來麻煩。在治療組中有2例患者術(shù)后2 h出血，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)在鼻前庭切口處出血，給予前鼻孔填塞?？紤]可能縫合時縫針偏少，以后增加了縫合針數(shù)后未再發(fā)現(xiàn)出血病例。

[1]韓德民，周兵．鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：206-216．

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組．慢性鼻—鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1)：6-7．

[3]曹曉林，吳正虎，施紫光，等．中鼻甲在維持上頜竇口通暢中的作用[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(3)：180-182．

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2014-01-03

三門峽市中醫(yī)院，河南三門峽 472000

劉三印(1965-)，男，河南溫縣人，主治醫(yī)師，從事耳鼻喉科臨床工作。

R765.9

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1672-688X(2014)01-0046-02