陳軍 王冶 余貴華 石衛(wèi)星

經(jīng)驗(yàn)交流

LCP聯(lián)合 VSD急診修復(fù)脛骨粉碎骨折伴皮膚缺損的臨床研究

陳軍 王冶 余貴華 石衛(wèi)星

目的回顧 LCP聯(lián)合 VSD技術(shù)急診修復(fù)脛骨開放粉碎性骨折伴皮膚缺損的臨床療效。方法 2009年03月～2013年01月對(duì)23例脛骨開放粉碎性骨折伴有皮膚缺損病人采取急診清創(chuàng)、LCP內(nèi)固定聯(lián)合VSD技術(shù)治療，1～2周后根據(jù)肉芽生長(zhǎng)情況給予植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位，隨訪觀察骨折及傷口的愈合情況。結(jié)果隨訪7～22個(gè)月，平均17個(gè)月，23例患者骨折愈合，愈合時(shí)間4～17個(gè)月，平均5.8個(gè)月，其中3例為延遲愈合，1例患者骨不連；11例創(chuàng)面予以植皮，12例創(chuàng)面行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)，整個(gè)創(chuàng)面愈合時(shí)間25～43天，平均31天，2例皮瓣部分壞死，1例病人出現(xiàn)傷口感染經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論LCP聯(lián)合VSD技術(shù)急診修復(fù)脛骨開放粉碎性骨折是一種可行的方法。

鎖定加壓鋼板；脛骨骨折；內(nèi)固定；負(fù)壓封閉引流

脛骨開放粉碎性骨折合并軟組織缺損是高能量損傷的結(jié)果，常伴有重度污染。通常先使用外固定器穩(wěn)定骨折，待傷口清潔后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，后期可行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[1]。然而，該方法療程長(zhǎng)，費(fèi)用高，需反復(fù)換藥、多次手術(shù)且常導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。我們嘗試急診復(fù)位并經(jīng)傷口插入鎖定加壓鋼板 (LCP)固定骨折，結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)覆蓋創(chuàng)面等方法，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2013年8月鄂州市中心醫(yī)院骨科收治脛骨開放粉碎性骨折患者23例，其中男17例，女6例；年齡15～67歲，平均34.1歲。受傷原因：墜落傷7例，車禍傷12例，壓砸傷3例，鋼索絞傷1例。按Gustilo分型[2]：ⅢA型7例，ⅢB型15例，ⅢC型1例。患小腿傷口均為一處傷口且位于小腿前側(cè)面骨折端附近。患者受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為3～10小時(shí)，平均5.3小時(shí)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

就診后即使用廣譜抗生素、抗破傷風(fēng)等治療，完善術(shù)前必要檢查檢驗(yàn)。

1.2.2 徹底清創(chuàng)

雙氧水、稀釋碘伏反復(fù)泡洗創(chuàng)腔，不少于10分鐘。污染較重的傷口，可使用脈沖沖洗。休整挫傷創(chuàng)緣。盡量保留骨膜完整性以保持骨折塊血運(yùn)，增強(qiáng)抗感染及骨折愈合能力，對(duì)于細(xì)小的游離骨碎片，予以清除，大的骨折塊應(yīng)保留防止大塊骨缺損。

1.2.3 復(fù)位及固定

對(duì)于合并腓骨骨折的脛骨粉碎性骨折，先行腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度。脛骨骨折可經(jīng)傷口直視下復(fù)位，在牽引下將骨折塊復(fù)位至相應(yīng)位置。不追求精確復(fù)位，但應(yīng)恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和力線，糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形。注意不損傷皮膚及骨膜，可用克氏針或點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折端。根據(jù)傷口位置選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖型 LCP，盡量使內(nèi)固定物被軟組織覆蓋。于骨膜表面剝離軟組織形成鋼板隧道，將鋼板向較長(zhǎng)的一端插入，再反向插入另一端。對(duì)于靠近骨折端的骨折，加大骨折端成角以便鋼板插入，必要時(shí)遠(yuǎn)端或近端輔助切口。鋼板置入后，經(jīng)皮擰入鎖定釘固定骨折端。

1.2.4 傷口修復(fù)

骨折固定完畢后，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將人工皮材料進(jìn)行剪裁，有創(chuàng)腔者按創(chuàng)腔的大小修剪后填入，人工皮材料邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，半透膜密封。

1.3 術(shù)后處理

創(chuàng)面封閉后引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引。1周后拆去人工皮，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好且無(wú)骨外露者游離植皮修復(fù)；創(chuàng)面清潔，骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長(zhǎng)者，選用皮瓣移植修復(fù)；創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不良或引流出較多膿性分泌物者，再次清創(chuàng)后更換人工皮。根據(jù)骨折粉碎移位情況，指導(dǎo)膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查，以后每3月復(fù)查一次，根據(jù)骨折愈合情況，確定患者負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié)果

隨訪7～22個(gè)月，平均17個(gè)月，23例患者骨折愈合，愈合時(shí)間4～17個(gè)月，平均5.8個(gè)月,其中3例為延遲愈合，1例患者骨不連經(jīng)植骨術(shù)后骨折愈合。11例創(chuàng)面予以植皮，12例創(chuàng)面行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)，整個(gè)創(chuàng)面愈合時(shí)間25～43天，平均31天。2例皮瓣部分壞死，但未導(dǎo)致鋼板外露，經(jīng)換藥后愈合。1例病人出現(xiàn)傷口感染經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生骨髓炎?；颊呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于90°；脛骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折病人，術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹僵硬較為普遍，骨愈合后加強(qiáng)鍛煉大多恢復(fù)滿意。

3 討論

合并軟組織缺損的脛骨開放性骨折治療的關(guān)鍵在于骨折固定和軟組織創(chuàng)面的修復(fù)。目前，開放骨折已不是急診內(nèi)固定術(shù)的禁忌癥，但仍要進(jìn)行嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇，包括受傷時(shí)間、創(chuàng)面大小、周圍軟組織損傷程度、污染程度且污物清除難易程度，且要考慮修復(fù)創(chuàng)面可能需要的皮瓣供區(qū)等。

人工皮負(fù)壓裝置采用醫(yī)用泡沫材料，引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔；該裝置采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面深處膿液及壞死組織隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，為肉芽組織生長(zhǎng)提供良好條件；負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)和刺激肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合；操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)手術(shù)條件要求低；負(fù)壓封閉引流是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，有效避免交叉感染；顯著減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，并減少工作量。我們不采用I期皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)創(chuàng)面是因?yàn)椋簞?chuàng)面常難達(dá)到徹底清創(chuàng)，急診皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后創(chuàng)面常引流不暢而導(dǎo)致深部感染。

內(nèi)固定物的選擇范圍包括髓內(nèi)針、普通加壓鋼板和LCP等。但髓內(nèi)針破壞髓內(nèi)血供，有可能將污染物帶入髓腔；有時(shí)骨折塊影響髓內(nèi)針插入，或?qū)е鹿钦蹓K嚴(yán)重移位；再者，髓內(nèi)針對(duì)于靠近骨端的骨折亦不太適合。而普通鋼板固定，通常需要較長(zhǎng)的切口和廣泛的剝離骨膜，進(jìn)一步破壞了骨折周圍軟組織的血運(yùn)，增加了感染、傷口愈合不良以及骨不連的可能[3]。外固定器固定常妨礙肢體活動(dòng)、穿針?biāo)蓜?dòng)、針道感染，雖可以與人工皮聯(lián)用，但常導(dǎo)致人工皮安裝不便或者漏氣。應(yīng)用LCP治療脛骨開放性骨折具有如下優(yōu)勢(shì)：鋼板螺釘形成一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng)，提高了多節(jié)段、粉碎性骨折固定的穩(wěn)定性，有效避免螺釘?shù)乃蓜?dòng)與拔除；LCP系統(tǒng)作為內(nèi)固定支架使用，鋼板和骨之間不需要壓力，不壓迫骨膜血液供應(yīng)；鋼板螺釘可經(jīng)皮微創(chuàng)置入，不剝離骨膜，保護(hù)了骨折端的軟組織[4]。因此，LCP適應(yīng)范圍廣，尤其適合于皮膚條件差的患者，固定可靠，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

我們經(jīng)傷口插入LCP是因?yàn)榇蠖鄶?shù)傷口位于脛骨前側(cè)表面，可以經(jīng)傷口在骨膜表面剝離隧道、鋼板可經(jīng)傷口推入隧道；充分利用已存在的傷口可以減少皮膚切口。絕大多數(shù)傷口位于骨折端附近，我們可以觀察骨折移位情況，使骨折塊復(fù)位到較理想位置。經(jīng)過(guò)精細(xì)操作，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮膚軟組織損傷加重，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨膜剝離等現(xiàn)象。

盡可能清創(chuàng)徹底仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們強(qiáng)調(diào)用雙氧水、稀釋碘伏對(duì)創(chuàng)腔的反復(fù)泡洗；對(duì)于污染重的傷口，用脈沖槍沖洗直至創(chuàng)面新鮮。對(duì)于失活的組織應(yīng)當(dāng)切除，避免因皮膚壞死導(dǎo)致二次清創(chuàng)及修復(fù)術(shù)。

我們認(rèn)為，只要清創(chuàng)徹底，同時(shí)采用對(duì)軟組織損傷小的內(nèi)固定方法，既可以達(dá)到對(duì)骨折斷端的堅(jiān)強(qiáng)固定，又最大限度地減少了對(duì)軟組織的二次損傷，通過(guò)人工皮有效封閉創(chuàng)面，可以促進(jìn)骨折愈合，減少感染的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，避免再骨折和骨不連，減少患者痛苦，縮短治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 白衛(wèi)東，陳峰，羅勝明，等.伴有嚴(yán)重軟組織損傷開放性骨折的骨外固定與內(nèi)固定分期手術(shù)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(8):743-744.

[2] Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open farctures:a new classification of typeⅢopen fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742-746.

[3] 徐云欽，馮水云，楊德興，等.三種內(nèi)固定在開放性脛腓骨骨折中應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(4):279-280.

[4] 劉發(fā)平，方丹，周敏.一期應(yīng)用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(13):1125-1126.

The clinical study of one-stage operation for the open tibial com-minuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage

Chen Jun,Wang Ye,Yu Guihua,et al.Department of Orthopaedics,the E′zhou Central Hospital,E′zhou Hubei. 436000,China

Objective To respective study the clinical effect of one-stage operation for the open tibial comminuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage.Methods From March 2009 to January 2013,23 cases of tibial comminuted fractures with skin defects taked one-stage debridement,internal fixations with LCPs through the wounds,recover the wounds with VSD.After 1 to 2 weeks,the wounds were closed by skin-grafting or flap transpositions according to the conditions of granulation tissue.then to observe the healing of bone fractures and the union of the wounds. Results Followed up for 7 to 22months,average 17 months.23 cases of fractures healing,healing times were 4 to 17 months(average 5.8 months),including 3 cases of delayed union,1 cases of nonunion.11 cases taked skin-grafting, 12cases taked flap transpositions,all wounds healed in 25 to 43days,2 cases with the tips of skin flaps necrosis,1 cases of early wound infection.Conclusion One-stage operation for the open tibial comminuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage was a feasible method.

Locking compression plate;Tibial fracture;Internal fixation;Vacuum sealing drainage

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.012

swgk2013-07-0151

陳軍(1977-)男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)。

2013-07-02)

湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科，湖北鄂州436000