王 磊，王光輝

(寧夏第五人民醫(yī)院骨科，寧夏 石嘴山 753000)

頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床觀察

王 磊，王光輝

(寧夏第五人民醫(yī)院骨科，寧夏 石嘴山 753000)

目的 觀察頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。方法2009年7月至2013年2月對42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)，對患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時神經(jīng)功能進行JOA評分，觀察術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行分析。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，末次隨訪時JOA評分為10～16分，平均(12.9士2.6)分，較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)。12例患者術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹，7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀，所有患者均未出現(xiàn)切口感染，1例糖尿病患者傷口延時愈合。結(jié)論頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病療效確切，釘棒內(nèi)固定增強了頸椎穩(wěn)定性，減少了軸性癥狀的發(fā)生，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較為理想的手術(shù)方式。

脊髓型頸椎??；軸性癥狀；釘棒系統(tǒng)；并發(fā)癥

頸后路減壓是臨床上治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)方法，其主要適用于脊髓多節(jié)段受壓、嚴(yán)重后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄以及前路手術(shù)術(shù)后療效不佳者，單純的全椎板減壓因術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定而一度被摒棄，隨著骨科內(nèi)固定的發(fā)展，釘棒固定系統(tǒng)在頸后路手術(shù)的臨床應(yīng)用，術(shù)后頸椎不穩(wěn)得以避免。自2009年7月至2013年2月，我院對42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將其臨床療效及并發(fā)癥分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者平均年齡58歲(45～72歲)，其中男性24例，女性18例。所有患者均診斷為脊髓型頸椎病，臨床表現(xiàn)均有不同程度的四肢與軀干感覺減退，雙手握力減弱，雙下肢行走不穩(wěn)，腱反射亢進，雙手Hoffman征及Babinski征陽性。所有患者術(shù)前均行MRI及CT檢查，脊髓受壓節(jié)段均≥3，其中合并發(fā)育性頸椎管狹窄12例、退變性頸椎管狹窄21例、后縱韌帶骨化癥(OPLL)9例，術(shù)前JOA(Japanese OrthopaedicsAssociation)評分3～11分，平均(8.5±2.0)分。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 麻醉方式為全身麻醉，患者取俯臥位，用頭架將頭部固定于屈曲位。常規(guī)頸后正中入路，暴露各個棘突，以C2棘突為解剖標(biāo)志，依次確定C3～7棘突，鈍性分離顯露C3～7的椎板棘突，修整棘突，顯露C3～7椎板、關(guān)節(jié)突，分別于C3～7側(cè)塊置入側(cè)塊螺釘。采用Magerl法置釘，即螺釘?shù)倪M入點位于側(cè)塊中心內(nèi)上側(cè)2 mm，螺釘外傾20°～30°，上斜角度平行關(guān)節(jié)面。選用直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘，選擇合適長度鈦棒預(yù)彎生理彎曲后固定。行全椎板減壓；小關(guān)節(jié)用磨鉆磨至骨面滲血，取碎骨屑植骨；于傷口低位放置引流管一枚，術(shù)后24～72 h拔引流管。指導(dǎo)患者在頸部圍領(lǐng)保護下開始逐漸活動。

1.3 評估指標(biāo) 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：對患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時神經(jīng)功能進行JOA評分，計算神經(jīng)功能改善率，改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。觀察患者有無C5神經(jīng)根麻痹、傷口感染、軸性癥狀等手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)曾巖等[8]對軸性癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)，將軸性癥狀嚴(yán)重程度分為4級，可和差者為有軸性癥狀，優(yōu)和良者定為無軸性癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，對術(shù)前、術(shù)后JOA評分采用兩組獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時計算該組患者神經(jīng)功能改善率以及術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。12例患者術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀，軸性癥狀發(fā)生率為16.7%，所有患者均未出現(xiàn)切口感染，1例糖尿病患者傷口延時愈合。術(shù)后隨訪6～30個月，患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，末次隨訪時JOA評分為10～16分，平均(12.9±2.6)分，較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，改善率為(53.7±16.5)%。

3 討 論

3.1 頸后路全椎板減壓術(shù)的適應(yīng)證及其機理 對于脊髓型頸椎病，減壓方式的選擇主要取決于脊髓的受壓來源，對于1～2個節(jié)段的脊髓受壓患者選擇頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定已經(jīng)得到了普遍認可，但對于3個或3個以上節(jié)段受壓的患者，選擇前路還是后路手術(shù)目前仍存在爭議[1-2]。目前認為后路減壓的主要適應(yīng)證為[3]：①范圍在3個節(jié)段以上的發(fā)育性頸椎管狹窄者；②頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)引起的范圍較廣的頸椎管狹窄者；③頸椎病3節(jié)段以上病變致多節(jié)段脊髓受累者；④頸部黃韌帶肥厚或骨化致脊髓背部受壓者；⑤采用頸椎前路手術(shù)術(shù)后療效不佳者。后路減壓手術(shù)的機理主要有：①對后方的直接減壓；②頸髓向后漂移而達到間接減壓。故對于黃韌帶肥厚或骨化所致的脊髓背部受壓，后路減壓可以直接去除壓迫物而達到減壓目的，而對于多節(jié)段椎間盤病變及頸椎后縱韌帶骨化的患者，后路減壓主要通過頸脊髓的向后漂移，但頸髓的漂移需在頸椎前凸的情況下才會產(chǎn)生，據(jù)報道脊髓后移最大可達8 mm[4]。頸后路減壓術(shù)中頸髓的漂移和手術(shù)前后頸椎的生理前凸是密切相關(guān)的。單純的全椎板減壓術(shù)減壓效果是肯定的，但因其晚期可出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定造成頸椎后凸畸形而一度被摒棄，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，這一缺點得以改善。本文所述手術(shù)方式，在頸后路全椎板減壓的同時行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，克服了單純后路全椎板減壓可造成頸椎不穩(wěn)的缺陷，避免了頸椎后凸畸形的出現(xiàn)。另一方面，對于失去生理曲度的頸椎病患者，由于生理前凸的丟失，頸髓的向后漂移無法產(chǎn)生，后路減壓無法達到頸椎減壓的目的，而應(yīng)用釘棒內(nèi)固定可依靠預(yù)彎的鈦棒而恢復(fù)頸椎的生理曲度，使頸脊髓產(chǎn)生后方漂移。故本文所述手術(shù)方式，對于失去頸椎前凸的患者依然適用，比傳統(tǒng)的全椎板減壓及后路單開門減壓椎板成形術(shù)具有更廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 頸椎椎弓根固定與側(cè)塊固定 頸椎側(cè)塊螺釘與頸椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)均已廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]，經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定具有三維立體內(nèi)固定作用，其生物穩(wěn)定性更高，有利于頸椎術(shù)后的骨性融合，減少頸椎不穩(wěn)所致的各種并發(fā)癥，但置釘不當(dāng)可引起神經(jīng)根、椎動脈及脊髓的損傷，因頸椎椎弓根的解剖特點，頸椎椎弓根螺釘固定易損傷頸椎椎動脈，較側(cè)塊固定對技術(shù)要求更高。側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)同樣可提供多維度的固定，且結(jié)合國內(nèi)外臨床報道，側(cè)塊螺釘引起嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見。故單純就安全性比較，側(cè)塊固定優(yōu)于椎弓根內(nèi)固定。本研究所述手術(shù)方法均采用側(cè)塊固定，采用Magerl法置釘，該方法與“錨定法”單開門椎管成形術(shù)中錨定釘?shù)闹萌胂嗤?，目前在各級醫(yī)院中應(yīng)用較為廣泛，臨床醫(yī)師易于掌握。故雖然椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定性高，但后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)安全性較好，對于頸后路全椎板減壓術(shù)，后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)固定是較為理想的選擇。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 C5神經(jīng)根麻痹以及軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)常見的并發(fā)癥。頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定由于術(shù)中通過預(yù)彎棒，使頸椎的生理曲度及椎間高度得到了恢復(fù)，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊最大限度的向后漂移，從而使頸髓的壓迫獲得進一步解除，達到了防止術(shù)后繼發(fā)性后凸畸形所致的療效降低的后果。本研究術(shù)后患者神經(jīng)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)也證實了這一點。但隨著頸髓的向后漂移，勢必會造成神經(jīng)根的牽拉傷，由于頸脊髓在C4～5節(jié)段位于頸椎生理曲度“弓弦”的頂端，故該節(jié)段向后退讓最多，所以C5神經(jīng)根牽拉受損的可能性最大，該研究中有12例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，行激素、營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀均逐漸消失。軸性癥狀（Axialsyndrome，AS)由Kawaguchi[7]于1999年首先提出，其主要表現(xiàn)為頸肩部、枕部、后肩胛區(qū)的慢性持續(xù)性鈍痛，臨床上可表現(xiàn)到上背部及上臂，常伴有頭痛，出現(xiàn)一個或多個方向上的運動僵硬感。其發(fā)病原因目前仍不清楚。潘勝發(fā)等[8]認為與術(shù)后頸椎節(jié)段性運動增加、頸椎不穩(wěn)有關(guān)，劉洪等[9]認為軸性癥狀的發(fā)生可能與術(shù)后頸椎生理前凸的減小，尤其是頸椎后凸有關(guān)。本組病例7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀，發(fā)生率不高，分析其原因可能為頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定可通過預(yù)彎棒技術(shù)盡最大限度地恢復(fù)頸椎的生理前凸，糾正后凸畸形，同時側(cè)塊螺釘提供的堅強固定，重建了頸椎的穩(wěn)定性，同時植骨融合又避免了術(shù)后頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。

綜上所述，頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病療效確切，側(cè)塊螺釘置釘簡單安全，易于掌握，釘棒內(nèi)固定增強了頸椎穩(wěn)定性，減少了軸性癥狀的發(fā)生，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較為理想的手術(shù)方式。

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R681.5+5

B

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0576

2013-09-16)

王 磊。E-mail：175017328@qq.com