楊仲坤

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院超聲科，上海 201719)

超聲漏診子宮角晚期妊娠子宮破裂一例

楊仲坤

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院超聲科，上海 201719)

宮角晚期妊娠；子宮破裂；漏診

子宮角妊娠是一種很少見(jiàn)的特殊類型異位妊娠，也是危險(xiǎn)性比較大的異位妊娠，因?qū)m角處肌層厚，血運(yùn)又豐富，容易導(dǎo)致子宮破裂，一旦破裂，出血量大，引發(fā)失血性休克，危及孕婦生命，及時(shí)做出診斷至關(guān)重要。晚期宮角妊娠臨床更加罕見(jiàn)，癥狀不典型，容易誤診漏診。我院曾收治1例子宮角晚期妊娠致子宮破裂患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，24歲，孕7個(gè)月余。因“腹脹2 d，下腹部疼痛加劇4 h”于2013年10月16日急診入院，既往曾有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。孕32+6周首次產(chǎn)檢建卡。查體：BP 87/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神差，重度貧血貌，宮底在劍突和臍連線中間，子宮張力高，疼痛呈持續(xù)性，拒按，上腹部壓痛反跳痛(+)，無(wú)陰道流血、流液。孕婦否認(rèn)外傷史。擬診“疤痕子宮，子宮破裂可能？胎盤早剝？”收入院。床旁超聲：宮內(nèi)見(jiàn)單胎，雙頂徑86 mm，脊柱連續(xù)，股骨長(zhǎng)64 mm，胎盤1級(jí)，位于宮底及后壁，胎盤周圍未見(jiàn)異常無(wú)回聲區(qū)，羊水最大深度52 mm，胎心率140次/min，搏動(dòng)規(guī)律，胎兒頸部見(jiàn)臍帶壓跡。超聲診斷：?jiǎn)位钐?，頭位。急診行剖腹探查術(shù)并行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量積血及血塊，共計(jì)2 800 ml，術(shù)中以LOT娩出一女活嬰，體重2 000 g，Apgar評(píng)分5～10 min后評(píng)8分，術(shù)中見(jiàn)羊水清，量500 ml，左側(cè)宮角腫大，表面有一4 cm長(zhǎng)破口(見(jiàn)圖1、圖2)，出血活躍，部分胎盤約6 cm×6 cm種植于此，胎盤人工剝離，胎盤拼起完整，行左側(cè)宮角部分切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后診斷：(1)孕32+6周已產(chǎn)，G2P2；(2)宮角妊娠，子宮破裂(左側(cè)宮角)；(3)胎盤植入；(4)失血性休克；(5)疤痕子宮；(6)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒；(7)新生兒輕度窒息。

圖1 術(shù)中子宮及胎盤

2 討 論

子宮角妊娠是受精卵種植在子宮角部位并在此發(fā)育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長(zhǎng)而不是向間質(zhì)部發(fā)育。孕卵種植在子宮內(nèi)異常部位，屬于子宮內(nèi)異位妊娠[1]，其發(fā)生率占異位妊娠的2.0%～2.6%[2]。宮角妊娠發(fā)展可分為兩種結(jié)果[3]：①隨著妊娠進(jìn)展胎兒及羊膜囊向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，但子宮一角隆起呈囊狀，形成憩室，胎盤附著于其中，產(chǎn)后造成滯留，同時(shí)也可能引起破裂，本例孕婦就是這種情況，手術(shù)顯示左側(cè)宮角膨隆并有破口。②可在宮角處著床發(fā)育長(zhǎng)大，最后導(dǎo)致宮角破裂，由于宮角肌層較厚，破裂時(shí)間較晚。此區(qū)域血管豐富，一旦破裂，出血迅猛，引起失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕婦死亡。宮角妊娠為很少見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，診斷比較困難，目前診斷主要方法有超聲、宮腔鏡及腹腔鏡等。但超聲是最主要的輔助手段，因它簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)多次檢查，已作為臨床診斷宮角妊娠的首選方法。宮角妊娠臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的腹痛，子宮角一側(cè)膨隆，有流產(chǎn)傾向。宮角妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)可分為[4]：(1)胚囊型，子宮正?；蛞粋?cè)宮角膨隆，宮角處可見(jiàn)孕囊，周圍有肌壁圍繞。(2)不均質(zhì)包塊型，子宮不對(duì)稱性診斷，一側(cè)宮角部膨隆，內(nèi)可探及不均質(zhì)團(tuán)塊，彩色多普勒顯示包塊內(nèi)局部血流豐富。該型多由于流產(chǎn)型宮角妊娠所致，臨床特點(diǎn)與宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)相似，容易造成誤診。(3)破裂型，子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮角處見(jiàn)大小不一不均質(zhì)包塊，界限不清，盆腹腔內(nèi)伴有液性無(wú)回聲區(qū)，彩色多普勒顯示包塊內(nèi)局灶性血流信號(hào)。宮角妊娠需與相關(guān)疾病鑒別，如輸卵管間質(zhì)部妊娠，兩者位置靠近，鑒別有一定難度，輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊或不均質(zhì)包塊靠近宮底部漿膜層，周圍肌層不完整或消失：此外還需要與宮內(nèi)妊娠或妊娠流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮肌瘤及盆腔炎性包塊等疾病相鑒別，困難者需同時(shí)配合彩色多普勒，測(cè)血、尿HCG等輔助手段加以鑒別。

宮角妊娠絕大多數(shù)在早期發(fā)生流產(chǎn)或破裂，妊娠持續(xù)至足月者罕見(jiàn)，發(fā)生率為0.7‰[5]。本例孕婦懷孕后未建卡，沒(méi)有做過(guò)任何的產(chǎn)前檢查，錯(cuò)過(guò)最佳診斷時(shí)機(jī)。該患者既往曾有剖宮產(chǎn)病史，術(shù)前超聲檢查又出現(xiàn)漏診，因此術(shù)前醫(yī)生高度懷疑因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕引發(fā)子宮破裂，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的破裂為宮角妊娠所致。分析本例漏診原因如下：(1)本病發(fā)病率很低，超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)晚期宮角妊娠的影像特征認(rèn)識(shí)不足，又因病情緊急而使超聲檢查難以仔細(xì)觀察，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常膨隆的包塊，也未發(fā)現(xiàn)破裂的變薄宮角及腹腔內(nèi)不明原因積液，而導(dǎo)致漏診。(2)此外本例患者宮角晚期妊娠，破裂口位于左宮角處，并有部分胎盤植入，掩蓋了子宮破裂口，給超聲診斷制造了偽象。避免漏診的關(guān)鍵提高對(duì)特殊部位妊娠的警惕性，熟悉復(fù)雜妊娠聲像圖的特點(diǎn)，此外對(duì)于晚期妊娠檢查除按產(chǎn)科超聲操作常規(guī)進(jìn)行檢查外，更全面仔細(xì)觀察子宮壁厚度及完整性，有無(wú)異常突出隆起包塊。注意檢查孕婦腹腔、盆腔有無(wú)積液。對(duì)于妊娠期孕婦出現(xiàn)下腹痛癥狀和體征的病例應(yīng)警惕宮角妊娠可能，為臨床提供準(zhǔn)確有價(jià)值影像學(xué)資料。

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R714.22+4

D

1003—6350（2014）10—1542—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0599

2013-11-06)

楊仲坤。E-mial：yangAK1964@163.com