黃池桃

(崇陽縣人民醫(yī)院，湖北崇陽437500)

護理記錄是醫(yī)療事故、糾紛處理中重要的法律依據(jù)。為了幫助護理人員從法律的角度認真書寫護理記錄，執(zhí)行書寫規(guī)范，我院2007年4月至2007年9月，利用二級醫(yī)院評審機會，抽查了300份護理記錄，查找出問題，提出整改措施，以評促建，以評促改，使書寫質量顯著提高，得到了評審專家一致好評?，F(xiàn)報告如下。

1 護理記錄中存在的問題

300份病歷中，符合甲級病歷 298份(99.3%)，乙級病歷2份(0.7%)。護理記錄存在缺陷的病歷78份(26.0%)，存在的問題主要表現(xiàn)在:①首次護理記錄不夠完整12份(4.0%);②記錄內(nèi)容過于簡單，記錄不能說明具體的護理措施，如骨折患者，如何指導患者訓練及注意事項未作記錄18份(6.0%);③記錄描述不準確15份(5.0%);④記錄有凃改，書寫出現(xiàn)錯誤后，用刀片刮去原有字跡的痕跡15份(5.0%);⑤記錄重點不突出，甚至出現(xiàn)前后矛盾現(xiàn)象9份(3.0%);⑥上一班的病情變化或實行的護理措施，下一班無觀察及評價記錄9份(3.0%)。

2 護理記錄缺陷的主要原因

針對存在缺陷的護理記錄，我們對相關護理人員進行調查和分析，發(fā)現(xiàn)記錄缺陷的主要是由以下原因形成:①護理人員對書寫護理記錄認識模糊。護士對護理記錄的重要性缺乏正確的認識，少數(shù)護理人員認為沒有必要浪費時間書寫各種記錄，把護理記錄當成包袱。②護理人員專業(yè)知識欠缺，對患者出現(xiàn)的癥狀不能確切描述。③護理人員法制觀念淡漠，沒有意識到護理記錄是醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。④部分護理人員需要提高文化素養(yǎng)，出現(xiàn)錯別字及涂改現(xiàn)象。有些記錄描述不確切，前后矛盾。⑤護士工作壓力大，對書寫各種記錄存在厭煩情緒，導致記錄內(nèi)容簡單、雷同。⑥質控檢查不嚴。護理部、護士長、責任護士分級檢查，從而發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。但以科室為單位的自查自糾做得不夠，質控檢查也存在不嚴情況。

3 對策

3.1 提高對護理記錄書寫重要性認識 做好護理記錄，是預防醫(yī)療糾紛的需要，也是護理質量控制的需要，更是自我保護的需要。因此必須加大培訓力度，提高護士對護理記錄重要性的認識。①加強自身修養(yǎng)，端正書寫護理記錄的態(tài)度。②嚴格規(guī)范書寫護理記錄制度。③培養(yǎng)護士的法律意識。

3.2 書寫記錄內(nèi)容規(guī)范化、具體化 為了改變傳統(tǒng)護理記錄單的繁雜耗時等問題，減輕護士工作壓力，我院設計文字書寫與表格相結合的護理記錄單。主要內(nèi)容:①生命體征。②實驗室檢查。③機械通氣支持情況。④出入量，包括輸入的藥物名稱和劑量，攝入食物的名稱和量、尿量、大便、引流、嘔吐物、胃液、膽汁等排出量。⑤輸液速度，日、晚出入量平衡情況。⑥日、晚間病情記錄情況。根據(jù)不同科室、不同專業(yè)特點設計、調整具體病歷書寫記錄的內(nèi)容。

3.3 明確職責 護士長、專業(yè)組長及科室質控護士組成護理書寫組，制訂護理記錄管理三級監(jiān)控制度。我院以醫(yī)院評審為契機，組織以護理部、各科護士長對各科病歷書寫進行先自查，后交叉查，不定期抽查，出院時護士長再次檢查，分科負責，層層把關，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時整改，使護理記錄的書寫質量邁上一個新臺階。

3.4 嚴格規(guī)范 根據(jù)不同專業(yè)規(guī)范了具體記錄內(nèi)容，對護理記錄書寫中出現(xiàn)隨意性、盲目性的問題限期整改，重點是培養(yǎng)護士的責任心和敬業(yè)精神。對書寫質量高的護理記錄進行展示及嘉獎，請書寫質量高的護理人員作經(jīng)驗交流。以科室為單位進行病歷書寫競賽，這些激勵辦法大大提高了護士書寫護理記錄的積極性。

3.5 加強專業(yè)知識培訓 為了提高護士的綜合素質，我院采取“請進來，走出去”的辦法，請醫(yī)學、護理專家開展新理論、新技術講座，提高護士觀察、溝通、文字書寫能力。走出去，送護理人員參觀學習，提高專業(yè)知識水平。同時，加強內(nèi)涵建設，培養(yǎng)慎獨精神，主動觀察病情，完善護理記錄。學習《侵權責任法》，提高法律意識，充分認識護理記錄與法律相關的潛在性問題，做到依法服務患者，依法保護自身權益，最終達到全面提高護理質量的目的。