費(fèi)永光

(赤壁市人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北赤壁437300)

隨著抗生素、激素的大量應(yīng)用及人們生活?yuàn)蕵?lè)方式的轉(zhuǎn)變，真菌性外耳道炎發(fā)病呈上升趨勢(shì)。臨床癥狀多表現(xiàn)為患耳瘙癢難忍，滲液，結(jié)痂，耳悶，外耳道皮膚有時(shí)可見(jiàn)糜爛、滲出、充血，有時(shí)痂皮及滲液堵塞外耳道，診察不仔細(xì)者易誤診為化膿性中耳炎。隨著耳內(nèi)窺鏡在門(mén)診診療中的廣泛應(yīng)用，真菌性外耳道炎的診斷率大大提高，誤診率減少。我院自2010年6月至2012年9月應(yīng)用活力碘、達(dá)克寧霜在耳內(nèi)鏡下診治真菌性外耳道炎69例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者69例，男48例，女21例;年齡17～68歲。平均年齡49歲;病程15d至1年;單耳發(fā)病52例，雙耳發(fā)病17例;其中7例合并有慢性化膿性中耳炎，3例為乳突根治術(shù)后，4例患者合并有糖尿病，23例合并有足部真菌感染，17例曾有不潔挖耳史，有21例患者曾在院外不同級(jí)別醫(yī)院被誤診為化膿性中耳炎而給予抗炎治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)真菌性外耳道炎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有病例取外耳道霉苔、痂皮或分泌物涂片鏡檢均發(fā)現(xiàn)真菌菌絲體或孢子。

1.3 治療方法 所有患者，我院均在耳內(nèi)鏡下檢查并拍照，結(jié)合拍照?qǐng)D片，解釋病情并經(jīng)其同意后先清理外耳道，以耵聹鉤及吸引器盡量取凈外耳道及鼓膜上能看到的真菌團(tuán)塊、痂皮、滲液、耵聹樣物，留取分泌物做真菌鏡檢。清理干凈后，內(nèi)鏡拍照，活力碘(武漢運(yùn)作精細(xì)化工有限公司產(chǎn)運(yùn)作0.5%活力碘)浸泡外耳道至少5min后以吸引器吸凈，拭干外耳道將達(dá)克寧乳膏(西安楊森制藥有限公司產(chǎn))均勻涂布于感染面。第2d若外耳道仍然有較多霉菌團(tuán)塊、痂皮、滲液等，則應(yīng)繼續(xù)按前次治療方式治療，在耳內(nèi)鏡下清理并上藥;若外耳道無(wú)明顯霉菌團(tuán)塊及痂皮，則以蘸有活力碘的卷棉子清理干凈外耳道，5min后以達(dá)克寧霜均勻涂布于感染面(包括感染的鼓膜)，1次/d，連用2～3周(我們一般建議癥狀完全緩解后再堅(jiān)持1周)，嚴(yán)重患者隔10d可再治療7～10d。每次用藥前均應(yīng)在耳內(nèi)鏡或額鏡下徹底清理外耳道，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免新的創(chuàng)傷，并囑患者保持外耳道干燥，嚴(yán)禁挖耳，有糖尿病者控制血糖。定期隨訪，觀察6～12個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效。痊愈:癥狀消失，外耳道皮膚正常，無(wú)滲液及皮痂，鼓膜完整，色澤正常，涂片檢查陰性(隔天涂片連續(xù)2次陰性);顯效:癥狀消失，外耳道皮膚稍粗糙，上附少量痂皮，色澤基本正常，鼓膜色澤暗，涂片檢查陰性;好轉(zhuǎn):癥狀明顯緩解、耳道仍有輕度糜爛或充血，鼓膜渾濁，光錐消失，涂片檢查陰性;無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善。復(fù)查涂片仍發(fā)現(xiàn)有真菌絲或芽孢狀物。

2 結(jié)果

本組隨訪6～12個(gè)月，治愈45例，顯效16例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例，有效率95.65%。無(wú)效3例中有2例患有糖尿病，血糖控制不佳，1例為乳突根治術(shù)后術(shù)耳不干耳。

3 討論

真菌是條件致病菌，好發(fā)于熱帶地區(qū)的夏秋季節(jié)［2］。本病誘因有游泳或淋浴耳道進(jìn)水、中耳長(zhǎng)期流膿、耳內(nèi)滴入不適當(dāng)藥物、加上夏秋氣候溫暖，真菌易于生長(zhǎng);外耳道損傷也是真菌感染重要因素之一，在我們接診的患者中有17例曾有在發(fā)廊、洗浴中心、足浴店等處進(jìn)行不潔挖耳病史。此外，本組23例真菌性外耳道炎患者同時(shí)患有“腳氣”，提示在治療真菌性外耳道炎同時(shí)應(yīng)該治療足部真菌感染。還有部分患者因糖尿病等全身性慢性疾病、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等，使全身抵抗力下降，從而致病。本組中2例無(wú)效患者即因?yàn)樘悄虿】刂撇焕硐?，治療不積極，導(dǎo)致遷延不愈。

不少真菌性外耳道炎也存在外耳道滲液，膿痂堵塞，聽(tīng)力下降及耳悶等癥狀，不仔細(xì)清理外耳道并檢查，容易誤診為化膿性中耳炎，加之各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生水平參差不齊或醫(yī)生門(mén)診量大，未能仔細(xì)檢查并清理耳道，所以本病在各級(jí)醫(yī)院發(fā)生誤診誤治并不少見(jiàn)，而且本病易復(fù)發(fā)，較難根治，所以患者容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任而反復(fù)到處求醫(yī)。

利用耳內(nèi)鏡的監(jiān)視拍照功能，我們?cè)谇謇硗舛勒婢鷪F(tuán)塊及分泌物前拍照，清理干凈后再次拍照，結(jié)合醫(yī)生講解，患者直觀的了解所患疾病的特點(diǎn)，治療的依從性大大提高。此外耳內(nèi)窺鏡能非常清晰地看見(jiàn)外耳道內(nèi)真菌改變的特征，治療時(shí)能準(zhǔn)確的將外耳道團(tuán)塊或鼓膜表面的分泌物及痂皮取出或以吸引器吸引出，減少了對(duì)外耳道及鼓膜的損傷。應(yīng)用耳內(nèi)窺鏡診治真菌性外耳道炎，明顯提高真菌性外耳道炎的診斷率，徹底的清除外耳道對(duì)于下一步外耳道局部用藥也至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的局部治療藥物如水楊酸酒精滴耳劑或4%硼酸酒精滴耳液僅有抑制真菌作用［3］，且在滴耳時(shí)有短時(shí)間的刺痛感?；盍Φ馐且跃垡蚁┻量┩橥鉃橹饕行С煞值膹V譜消毒液，能直接外用于皮膚及粘膜，對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒、真菌及霉菌孢子都有很強(qiáng)的殺菌作用［4］，具有殺菌力強(qiáng)、殺菌譜廣、刺激性極小、價(jià)廉、不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)等特點(diǎn)，其水溶液可預(yù)防病變部位的繼發(fā)感染，減輕疼痛與水腫，加速病變愈合［5］。達(dá)克寧霜主要成份為硝酸味康唑，為廣譜抗真菌藥，能抑制真菌細(xì)胞膜的合成，以及影響其代謝過(guò)程，局部均勻涂布于所有感染皮膚及粘膜表面除了對(duì)真菌有抑制和殺滅作用外，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和桿菌也有很強(qiáng)的抗菌能力。

患者自行滴耳或涂藥存在治療不規(guī)范及痂皮或分泌物影響藥物療效的可能。我們主張從清理外耳道到上藥均在醫(yī)院門(mén)診由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生實(shí)行，這樣可以保證治療到位。同時(shí)我們建議患者癥狀完全緩解后再堅(jiān)持治療1周，以防復(fù)發(fā)。

耳內(nèi)鏡的應(yīng)用減少了醫(yī)生的誤診誤治，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的依從性。耳內(nèi)鏡下徹底清理外耳道后以活力碘與達(dá)克寧霜兩藥聯(lián)合涂布外耳道，由于清理徹底，局部用藥到位，療效明顯，值得推廣。針對(duì)患者的生活及衛(wèi)生習(xí)慣，我們應(yīng)做好宣教工作，減少?gòu)?fù)發(fā)。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，l998:1113

［2］關(guān)鵬凌，粱象逢，劉偉.耳真菌?。跩］.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科分冊(cè)，2004，28(3):172

［3］農(nóng)輝圖，李菊裳，黃光武，等.耳真菌病的真菌學(xué)與治療方法研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(10):438

［4］樊德厚，王永利.中國(guó)藥物大全(西藥卷)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:939

［5］劉淑霞，李瑞真，孫安國(guó).碘伏滴耳劑的制備及臨床應(yīng)用療效分析［J］.淮海醫(yī)藥，2002，(04):345