朱啟娟，張雪芹

(廈門市婦幼保健院，福建廈門361023)

顯性臍帶脫垂是產(chǎn)時發(fā)生的緊急而嚴重的并發(fā)癥，脫垂的臍帶血管因被先露部擠壓阻斷血供而危及胎兒生命?，F(xiàn)對我院2008～2011年發(fā)生的18例顯性臍帶脫垂作一回顧性分析，以探討顯性臍帶脫垂救治措施對母嬰預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2011年9月共有28632例產(chǎn)婦在我院分娩，發(fā)生臍帶脫垂18例，發(fā)生率0.062%，存活胎兒16例，死產(chǎn)1例，新生兒死亡1例。孕婦年齡19～36歲;經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦14例;分娩孕周32+1～41+2周;臀位足先露6例，頭位12例;7例為入院時檢查即為臍帶脫垂，11例為入院后發(fā)生;發(fā)生臍帶脫垂時宮口開大1～10cm不等。臀先露6例均為初產(chǎn)婦，4例為胎膜早破入院，入院檢查即發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂;1例為規(guī)律宮縮入院，術(shù)前準備時胎膜自破見臍帶脫垂，1例行腰硬聯(lián)合麻醉成功后突發(fā)胎膜自破陰道口見臍帶露出。頭先露12例，其中經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦8例;3例入院時檢查即發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，宮口開大分別為1cm、3cm、8cm;5例患者為產(chǎn)程中行人工破膜，4例為產(chǎn)程中自發(fā)胎膜破裂，因出現(xiàn)胎心改變，不規(guī)則或不整齊，或有宮縮后胎心率突然變慢，行陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

1.2 治療方法 發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后立即將孕婦置床位為頭低臀高位，陰道檢查者保持一手于孕婦陰道內(nèi)上托胎先露以盡量減輕臍帶受壓，直至胎兒娩出。1例患者為臀位孕32+1周，院外胎膜早破9h后入院，宮口開5cm，臍帶緊壓于胎先露與宮頸陰道間僅偶有微弱搏動，上托先露困難，胎心微弱20～25bpm，家屬決定放棄胎兒，采取等待自然分娩，40min后經(jīng)陰道臀位娩出一死嬰。其余17例均在醫(yī)師以手上托胎先露減輕臍帶受壓的情況下就地或送至手術(shù)室，行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)娩出胎兒。

2 結(jié)果

本組臍帶脫垂中，1例院外發(fā)生者，臀位經(jīng)陰道分娩死產(chǎn);17例行剖宮產(chǎn)術(shù)。17例剖宮產(chǎn)中新生兒Apagar 1min評分≤3分3例，均為院外發(fā)生臍帶脫垂者，其中1例新生兒1min評3分，5min評5分，但隨后出現(xiàn)多臟器功能衰竭，家屬放棄搶救，新生兒死亡;另2例5min均評7分，出生后3～4d MRI提示輕、中度缺血缺氧性腦病，經(jīng)高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)治療后反應好。新生兒Apagar 1min評分4～7分5例，5min評分均≥8分，其中1例中度缺血缺氧性腦病，1例早產(chǎn)兒腦損傷，經(jīng)治療后預后好，1例術(shù)中羊水Ⅲ度，新生兒反應稍差，但因經(jīng)濟原因拒絕MRI檢查及后續(xù)治療。另2例無需特殊處理。新生兒Apagar 1min評分10分6例，8～9分3例，均無需特殊處理。母親均預后良好。

3 討論

3.1 臍帶脫垂的發(fā)生率 凡胎先露不能完全與骨盆入口銜接時，均有發(fā)生臍帶脫垂的危險。這些危險因素包括:胎位異?！挝?足先露者尤多)、橫位、面或額先露，骨盆狹窄、胎頭高浮、頭盆不稱，早產(chǎn)，多胎妊娠，羊水過多，臍帶過長與前置胎盤等。

臍帶脫垂的發(fā)生率，國外Onwuhafua P等［1］報道為 0.20%，Khan RS等［2］報道發(fā)生率為0.14%，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計資料為0.4～10%［3］，國內(nèi)不同地區(qū)經(jīng)濟文化差異顯著，故發(fā)生率報道差異很大。我院近3年余發(fā)生率為0.062%，遠低于上述文獻。分析可能因本院所屬國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，產(chǎn)前檢查工作規(guī)范到位，及時發(fā)現(xiàn)和糾正異常胎位，能加強產(chǎn)前教育，交待患者遇胎膜早破立即平躺并取臀高頭低位，迅速至醫(yī)院就診，臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎位異常、胎頭高浮、先露入盆延遲等存在臍帶脫垂隱患的孕婦，多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并發(fā)臍帶脫垂相應減少;另胎兒電子監(jiān)護儀的普遍應用，使有些隱性臍帶脫垂患者能早期被發(fā)現(xiàn)周期性胎心率減速，從而及時進行剖宮產(chǎn)分娩，也減少了顯性臍帶脫垂的發(fā)生率。

3.2 臍帶脫垂對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響 由于脫垂的臍帶動脈平滑肌對機械性刺激很敏感，它將導致臍血管痙攣、血流驟然阻斷而發(fā)生胎兒猝死，因此對臍帶脫垂除非無實行緊急剖宮產(chǎn)條件，否則一般不主張使用臍帶還納術(shù)。隨著早產(chǎn)兒搶救水平和新生兒復蘇技術(shù)提高，臍帶脫垂圍產(chǎn)兒病死率也在逐年下降，Poetker DM［4］曾報道 1例孕23+2周孕婦在臍帶脫垂4d后行剖宮產(chǎn)取出一活女嬰505g，但如何以最快最有效的速度搶救臍帶脫垂孕婦，達到最大程度改善圍產(chǎn)兒結(jié)局仍是國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師共同的目標。國內(nèi)有專家認為從診斷臍帶脫垂到終止分娩的時間(The diagnosis-deliveryinterval DDI)長短直接關(guān)系到圍產(chǎn)兒的結(jié)局，認為臍帶完全受壓8min，胎兒就有死亡危險［5］。Tan WC統(tǒng)計34例臍帶脫垂的中位DDI時間是20min［6］，本組 DDI時間在 20 ～ 39min 不等，因發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后及時采取頭低臀高位，上托胎先露減輕甚至消除臍帶受壓措施，爭取了寶貴時間，院外發(fā)生者7例中1例死產(chǎn);1例因出現(xiàn)多臟器功能衰竭，家屬放棄搶救，新生兒死亡;2例新生兒重度窒息經(jīng)治療預后好;1例輕度窒息;2例無窒息。院內(nèi)發(fā)生者11例中，4例輕度窒息，7例無窒息。提示院外發(fā)生臍帶脫垂者臍帶受壓時間長，圍產(chǎn)兒預后相對較差。

3.3 臍帶脫垂對產(chǎn)婦的預后 臍帶脫垂疾病一般對產(chǎn)婦的影響主要因?qū)嵤┚偷鼐o急手術(shù)而可能存在消毒不嚴密導致感染的風險，本組因上托胎先露減輕臍帶受壓后胎心能恢復正常，爭取了寶貴時間可送至手術(shù)室及盡量嚴密消毒，僅1例患者發(fā)生術(shù)后病率(術(shù)后體溫連續(xù)2次超過38℃)，所有患者腹壁傷口II/甲愈合。本組中1例患者手術(shù)中腸段長時間暴露后困難置入腹腔，整理排列腸管，術(shù)后有意延長胃腸減壓時間，亦避免了出現(xiàn)腸梗阻現(xiàn)象。

綜上所述，規(guī)范到位的產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正異常胎位，及早識別臍帶脫垂的易發(fā)因素，對患者加強產(chǎn)前教育，遇胎膜早破立即平躺并取臀高頭低位，迅速至醫(yī)院就診，使用胎兒電子監(jiān)護儀及時發(fā)現(xiàn)胎心變化，對隱性臍帶脫垂者采用恰當?shù)拇胧?，均可降低顯性臍帶脫垂的發(fā)生率。因臍帶脫垂主要造成胎兒的急性缺氧，臍帶受壓血流量減少，反射性刺激迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，終至胎兒死亡。為改善臍帶血流量，可以采取頭低臀高位，上托胎先露解除臍帶受壓，恢復血循環(huán)后及時進行剖宮產(chǎn)分娩，只要搶救得力、及時，多數(shù)圍產(chǎn)兒預后是好的。增強產(chǎn)科醫(yī)護人員、麻醉醫(yī)師等團隊的急救意識，優(yōu)化超級緊急手術(shù)流程并加以模擬訓練應是我們國內(nèi)產(chǎn)科界必須關(guān)注的課題。

［1］Onwuhanfua PI，Asesiyun G.Umbilical cord prolapse in Kadund，northern Nigeria:a study of incidence［J］.Niger J Clinpract，2008，11(4):316

［2］Khan RS，Naru T，Nizami F.Umbilicai cord prolapse-a review of diagnosis to delivery interval on perinatal and maternal outcome［J］.J Pak Med Assoc，2007，57(10):487

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:254

［4］Poetker DM，Rijhsinghani.A Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than three days.A case report［J］.J P Reprod Med，2001，46(8):776

［5］綾羅達，顧美禮.難產(chǎn).頭位難產(chǎn)［M］.修訂版.重慶:重慶出版社，2001:376

［6］Tan WC，Tan LK，Tan HK.Tan AS Audit of“crash”emergency caesarean sections due to cord prolapse in term of response time and perinatal outcome［J］.Ann Acad Med Singapore，2003，32(5):638