蘇東方，羅 丹

(武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院，湖北武漢430400)

2013年我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率降至23.2/10萬(wàn)，而產(chǎn)后出血(PPH)死亡的產(chǎn)婦，城市的占孕產(chǎn)婦總死亡率的25.0%;農(nóng)村的占29.3%，均居首位［1］。為探討進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，降低子宮切除發(fā)生率，現(xiàn)將我院2006年1月至2013年1月胎盤因素產(chǎn)科出血急癥子宮切除術(shù)8例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2013年1月我院孕產(chǎn)婦分娩總數(shù)12560例，經(jīng)陰道分娩5401例，剖宮產(chǎn)7159例，剖宮產(chǎn)率57.00%;13例因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，其中包括:胎盤因素8例，子宮破裂2例，子宮收縮乏力3例(子宮腺肌廇和巨大子宮肌瘤各1例)。胎盤因素8例均孕3～7次，都有1～4次人工流產(chǎn)史，其中6例有1～3次剖宮產(chǎn)史。

1.2 胎盤因素子宮切除8例手術(shù)指征 嚴(yán)重的胎盤早剝伴子宮收縮乏力2例;前置胎盤伴胎盤植入4例;中央型前置胎盤1例;孕6月死胎引產(chǎn)出現(xiàn)胎盤粘連、胎盤滯留、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1例。有7例均經(jīng)保守治療方法失敗，出血難以控制才決定行子宮切除術(shù)，另1例為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入，胎兒娩出后、胎盤未剝離前立即決定全子宮切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方式及處理 本資料胎盤因素8例中，5例行子宮次全切除術(shù)，3例行子宮全切除術(shù)。手術(shù)方法均按婦科常規(guī)步驟進(jìn)行，每例術(shù)后均放置腹腔引流管，以便觀察活動(dòng)性出血情況，并將子宮標(biāo)本都送作病檢。都經(jīng)及時(shí)有效的補(bǔ)充血容量、輸成分血等糾正失血性休克處理。各例術(shù)中失血量600～3000ml。所有患者術(shù)后都送到重癥監(jiān)護(hù)(ICU)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓、血紅蛋白、凝血功能等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 與子宮切除相關(guān)因素 13例因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，占總分娩總數(shù)的0.10%，而胎盤因素8例占產(chǎn)科出血子宮切除總數(shù)的61.5%(8/13)居首位。胎盤因素8例中，人工流產(chǎn)比率100%(8/8);剖宮產(chǎn)比率75%(6/8)。切除子宮標(biāo)本4例病理診斷為胎盤植入。

2.2 療效 8例術(shù)后均無(wú)明顯活動(dòng)性出血，都治愈出院。圍產(chǎn)兒存活5例，死亡3例(包括死胎)。

3 討論

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第一因素，常見原因是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。由子宮收縮乏力引起的PPH占首位，許多病例經(jīng)子宮壓迫縫合(B-Lynoch縫合)和血管結(jié)扎(子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎)及介入栓塞血管都能達(dá)到滿意的止血效果，從而避免子宮切除。本資料胎盤因素切除子宮例數(shù)居首位。故特別提出，予以重視。本組引起PPH胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤植入、胎盤殘留、前置胎盤、胎盤早剝。胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。胎盤因素常見原因是人工流產(chǎn)、子宮手術(shù)史等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷、宮內(nèi)感染。尤其是多次剖宮產(chǎn)，發(fā)生前置胎盤并發(fā)胎盤植入的幾率增加，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的主要原因。對(duì)于兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血，如果為了保全子宮，采用壓迫子宮縫合，縫扎血管，宮腔填塞紗布等保守性方法，不能解除其真正病因，難以止血、止血效果不可靠，可能會(huì)延誤搶救生命時(shí)機(jī)，所以緊急時(shí)刻決策切除子宮不得猶豫。本資料有一病例有前次剖宮產(chǎn)史，以后無(wú)生育要求，B超診斷為前置胎盤，胎盤附著子宮下端前壁，其下緣距離子宮內(nèi)口1.0cm，在剖宮產(chǎn)切開宮壁前，探查子宮下端處有較大面積血管怒張，考慮為完全穿透性胎盤植入，做好一切搶救準(zhǔn)備，選擇子宮體部切口取出胎兒，不剝離胎盤，直接行全子宮切除術(shù)，術(shù)中失血量約600ml。若先強(qiáng)行剝離胎盤再切除子宮，可能出現(xiàn)不可估計(jì)的大量出血。以上分析可能是胎盤因素高子宮切除率的原因。

產(chǎn)科子宮切除手術(shù)方法如同婦科，但難度更大。因?yàn)镻PH患者組織松脆、水腫，盆腔血管擴(kuò)張數(shù)倍，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，且處于高凝狀態(tài)或伴DIC，術(shù)中極易出血。所以手術(shù)必須要求臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)施。子宮切除術(shù)是救治難治性產(chǎn)后出血可選擇的最終手段，畢竟丟失子宮對(duì)患者心理和生理造成較大的創(chuàng)傷，也會(huì)增加產(chǎn)褥期抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此產(chǎn)科醫(yī)生在決定急癥子宮切除時(shí)，一定要把握好手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，在保障患者生命同時(shí)，給患者帶來(lái)創(chuàng)傷最小化。并要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育和心理治療。

多年來(lái)我國(guó)人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率都居高不下，為了降低胎盤因素子宮切除率，必須要求婦產(chǎn)科工作人員做好計(jì)劃生育宣傳工作，采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損害和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，正確合理處理產(chǎn)科情況，卓有成效地降低剖宮產(chǎn)率。須強(qiáng)調(diào)孕期保健制度重要性，細(xì)致做好產(chǎn)前檢查工作。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血有較好的識(shí)別能力。陰道B超能有效地診斷前置胎盤、胎盤植入的情況，可評(píng)估產(chǎn)后出血的概率，對(duì)可疑的胎盤植入可行MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷［2］。如高度診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入，勸患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分娩，有可能保留子宮。提高對(duì)胎盤早剝高危因素的預(yù)警能力，作出早期診斷，避免惡化為嚴(yán)重胎盤早剝，造成死胎和切除子宮的嚴(yán)重后果。

我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率有進(jìn)一步下降的空間。胎盤因素導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血及高子宮切除率，一直是產(chǎn)科醫(yī)師深入探討和亟待解決的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，婦產(chǎn)科工作者(特別是二級(jí)醫(yī)院)應(yīng)爭(zhēng)取做到提前高危預(yù)警和評(píng)估、提前診斷和治療、提前會(huì)診和轉(zhuǎn)診;還需要組建過(guò)硬的搶救團(tuán)隊(duì)，才能更有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率和子宮切除率。

［1］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［C］.http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml

［2］劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2):85