杜希劍，余開湖，章凱敏，陳 勇

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.咸寧市中心醫(yī)院放射介入中心；3.咸寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科)

膀胱癌保留膀胱術(shù)是泌尿外科比較常用的術(shù)式，術(shù)后發(fā)生頑固性血尿者并不少見，由于病情兇險(xiǎn)，臨床上保守治療或經(jīng)尿道電凝止血效果往往欠佳。我院介入中心采用Cook公司300～700μmPVA顆粒等材料對31例患者實(shí)施介入栓塞術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者，男17例，女14例；年齡56～93歲，均確診膀胱癌既往經(jīng)尿道電切或膀胱部分切除術(shù)病史，平均出血量約800～1300ml，Hb平均值約61g/L，血壓100～70/70～50mmHg。全部患者均否認(rèn)有血液系統(tǒng)病史，伴發(fā)高血壓22例、冠心病11例、糖尿病14例，慢性腎功能不全13例、低蛋白血癥19例。行超聲、CT 、MRI、DW-MRI檢查，經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡下電凝止血仍不止，急診行超選擇髂內(nèi)-膀胱動脈血管內(nèi)栓塞術(shù)，對能耐受者先實(shí)施介入動脈灌注化療。

1.2 DSA與超選擇性血管內(nèi)栓塞治療 均導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈-膀胱動脈造影，觀察是否有局部造影劑滯留、外溢，異常病變血管，異常染色，有無假性動脈瘤或動靜脈瘺。將導(dǎo)管頭端超選擇送入病變靶血管后，灌注化療予奧沙利鉑50～100mg，絲裂霉素4～10mg，吉西他賓0.5g/m2，選用COOK PVA顆粒(300～700μm)、明膠海綿顆粒、明膠海綿條、彈簧圈等對出血靶血管先采用周圍型栓塞，然后進(jìn)行中央型栓塞封堵。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前影像學(xué)及檢查 診斷膀胱癌T2期8例，T3期17例，T4期6例；均發(fā)現(xiàn)大量血尿潴留，16例DW-MRI檢查膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊。術(shù)后隨訪膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊體積減小。

2.2 DSA與超選擇性血管內(nèi)栓塞治療 28例可見造影劑滯留、外溢；11例有異常病變血管染色。單側(cè)膀胱動脈分支出血28例，雙側(cè)出血者3例，伴假性動脈瘤1例，陰部內(nèi)動脈參與腫瘤供血15例，13例發(fā)生動靜脈瘺。23例(74.2%)實(shí)施了靶血管內(nèi)灌注化療。所有病例均完成采用COOK PVA顆粒、明膠海綿顆粒及適量明膠海綿條的動脈內(nèi)栓塞治療，28例(90.3%)明確出血靶血管，3例(9.7%)未見典型造影劑外溢征象，27例(87.1%)于24 h內(nèi)血尿停止，4例(12.9%)出血量較術(shù)前顯著減少，經(jīng)保守治療后停止出血。其中2例動靜脈瘺及1例假性動脈瘤患者采用明膠海綿條栓塞+COOK彈簧圈輔助封堵技術(shù)獲得成功。

2.3 并發(fā)癥、療效及隨訪預(yù)后 術(shù)后會陰部及臀部疼痛不適感27(87.1%)例，低熱15(48.4%)例，排尿困難11(35.5%)例；食欲減低9(29.0%)例，經(jīng)對癥治療7d內(nèi)癥狀緩解。隨訪3～36個(gè)月，16例膀胱復(fù)發(fā)腫瘤組織體積均有不同程度的縮小，肉眼血尿3年內(nèi)復(fù)發(fā)者3例，重復(fù)栓塞治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

膀胱癌保留膀胱術(shù)后頑固性血尿是泌尿外科常見的急危重癥，腫瘤復(fù)發(fā)侵犯周圍組織、術(shù)后粘連、出血等多種原因?qū)е陆M織解剖結(jié)構(gòu)改變，再次手術(shù)很難找到膀胱動脈和/或陰部內(nèi)動脈進(jìn)行結(jié)扎；同時(shí)高齡、冠心病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，可引起延遲愈合；手術(shù)也可能導(dǎo)致?lián)p傷輸尿管致尿液盆腔漏、新的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。此時(shí)介入化療栓塞術(shù)是一種安全有效的方法[1]，尤其對高齡膀胱癌患者。對E2F1在膀胱癌細(xì)胞株T24中的功能分析研究[2]表明，膀胱癌T24的存活能力、克隆形成能力、遷移、侵襲能力受到抑制，對膀胱癌轉(zhuǎn)移產(chǎn)生一定影響。而介入可聯(lián)合膀胱灌注、全身化療的方案[3]，能聚合并穩(wěn)定微管，抑制癌細(xì)胞有絲分裂與紡錘體的形成，對浸潤性膀胱癌療效好，并有效抑制轉(zhuǎn)移灶，提高生存率。有報(bào)道新輔助性骼內(nèi)動脈插管介入治療聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)療效將更滿意[4]。

本研究31例介入治療均獲成功，不良反應(yīng)少。經(jīng)導(dǎo)管膀胱動脈靶向化療，藥物濃聚在復(fù)發(fā)的腫瘤組織里，有效減小腫瘤體積，顯著優(yōu)于靜脈化療，副作用小；選擇性髂內(nèi)-膀胱動脈栓塞術(shù)，止血效果立竿見影，能進(jìn)一步有效遏制腫瘤的進(jìn)展。DSA 是頑固性血尿的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查，對高齡患者可提高生活質(zhì)量，是膀胱癌保留膀胱術(shù)后頑固性血尿的一種首選、微創(chuàng)、安全、有效的治療途徑，值得推廣。

[1]岳振東，劉福全，趙洪偉，等.高齡膀胱癌患者急性大出血的介入栓塞治療[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):155

[2]武倩，邱敏，司馬學(xué)琴，等.siRNA沉默E2F1 對膀胱癌T 24 惡性生物學(xué)行為的影響[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，28(1):1

[3]張勇，江文凜，王平，等.保留膀胱切除術(shù)聯(lián)合紫杉醇介入治療局部浸潤性膀胱癌臨床療效[J].中國生化藥物雜志，2012，33(5):650

[4]徐小軍，汪灶昆.新輔助介入化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療浸潤性膀胱癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2):138