張躍韜

(黃石大冶有色總醫(yī)院急診內(nèi)科，湖北黃石435005)

糖尿病患者多為老年人，在疾病的治療及進(jìn)展過程中由于多方面的原因，很可能會(huì)在沒有明顯先兆癥狀的情況下發(fā)生低血糖昏迷［1］。在患者合并有心肝腎功能不全的情況下，更容易發(fā)生低血糖昏迷［2］。本文對(duì)我院收治的39例老年糖尿病低血糖昏迷患者的臨床治療情況進(jìn)行了分析，為探討治療糖尿病低血糖昏迷的有效方法提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月～12月治療的39例老年糖尿病低血糖昏迷患者，糖尿病的診斷均符合WHO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L。入院時(shí)均為昏迷狀態(tài)，昏迷的診斷依照格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)診斷，患者評(píng)分在4～7分。上述患者經(jīng)CT檢查排除因心腦血管疾病或糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的昏迷患者。其中男19例，女20例;年齡60～82歲，平均年齡(69.3±4.8)歲;病程3～20年，平均病程(8.1±2.9)年;合并腦梗死10例，合并心律失常5例，合并糖尿病腎病13例，合并肝硬化1例。臨床癥狀包括出冷汗、惡心、納差、意識(shí)模糊、昏迷、心悸等，7例患者昏迷前無先兆癥狀，因晨起不醒方得以發(fā)現(xiàn)。13例患者按照醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，其余患者未定期監(jiān)測(cè)血糖水平。32例(82.05%)患者曾使用2種及以上的降糖藥物(如優(yōu)降糖、格列吡嗪等)治療，25例采用胰島素治療。10例患者有低血糖昏迷反復(fù)發(fā)作的既往史。

1.2 檢查方法 入院后對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，行心電圖檢查，對(duì)血鈉、血鉀、末梢血糖水平進(jìn)行檢查。治療過程中注意密切監(jiān)測(cè)血糖水平，30min 1次，觀察患者的癥狀。

1.3 治療方法 末梢血糖低于3.9mmol/L時(shí)，立刻使用100ml50%的葡萄糖溶液靜注，再使用10%的葡萄糖靜滴［3］。保持患者的呼吸道暢通，給予吸氧等對(duì)癥處理，積極治療糖尿病各種并發(fā)癥。對(duì)顱內(nèi)壓升高者采用降顱壓和腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)治療。其中12例患者在排除高壓氧禁忌癥的情況下，采用高壓氧艙吸氧治療，1次/d，5d/周，10d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，記錄患者的治療情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(s)表示，治療前后的血糖比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病低血糖昏迷發(fā)生原因 糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷的發(fā)病誘因:藥物服用不當(dāng)12例，過度勞累15例，飲食不當(dāng)7例，不明原因5例。

2.2 治療效果 患者就診時(shí)的血糖水平為0.5～2.9mmol/L，平均血糖為(2.1±0.3)mmol/L，尿糖和尿酮體均為陰性。經(jīng)治療后患者的血糖均恢復(fù)正常或偏高的水平，血糖為7.2～12.3mmol/L，平均血糖為(9.0±0.6)mmol/L，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。39例老年糖尿病低血糖昏迷患者在經(jīng)治療后5～25min內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，經(jīng)觀察1d病情均無復(fù)發(fā)，無患者死亡。

3 討論

臨床上昏迷發(fā)生的原因眾多，包括心腦血管疾病、突發(fā)性損傷、癲癇發(fā)作等多種疾病，各種疾病容易發(fā)生誤診，這對(duì)于老年糖尿病低血糖昏迷的準(zhǔn)確診斷和早期治療提出了挑戰(zhàn)［4］。糖尿病患者的血漿葡萄糖濃度在低于3.9mmol/L后很容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，因此本組患者在發(fā)病前可出現(xiàn)心悸、焦慮、出冷汗等癥狀，在血糖濃度進(jìn)一步降低時(shí)，可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖缺氧加重，進(jìn)而出現(xiàn)昏迷等臨床綜合癥，嚴(yán)重的低血糖還會(huì)誘發(fā)心肌梗死、腦梗死等疾病的發(fā)生，導(dǎo)致患者死亡。

我院在接到昏迷患者后，排除明顯突發(fā)性損傷等原因引起昏迷的患者后，首先考慮進(jìn)行末梢血糖檢查，作為糖尿病低血糖昏迷的快速篩查方法［5］。老年糖尿病患者的病程較長(zhǎng)，本組患者的病程最長(zhǎng)為20年，平均病程也有(8.1±2.9)年，在長(zhǎng)期的患病過程中肝腎功能受到嚴(yán)重的影響，糖代謝紊亂。本組有32例患者曾使用2種及以上的降糖藥物治療，占總?cè)藬?shù)的82.05%，由于老年糖尿病患者的肝腎損害，腎小球的濾過率下降，導(dǎo)致這些降糖藥物的代謝延緩，使用胰島素治療的25例患者也會(huì)因此出現(xiàn)胰島素的蓄積，從而導(dǎo)致低血糖昏迷的發(fā)生。部分老年糖尿病患者記憶力下降，胰島素注射不當(dāng)或重復(fù)注射的情況時(shí)有發(fā)生，部分不遵從醫(yī)囑，或沒有充分認(rèn)識(shí)到低血糖的危害，飲食控制不良，或錯(cuò)誤使用降糖藥物(如優(yōu)降糖等)，而不同降血糖藥物誤用后發(fā)生低血糖昏迷的時(shí)間有所差異，比如胰島素用量用法錯(cuò)誤，會(huì)使患者在用藥后很快就發(fā)生低血糖昏迷?；请孱愃幬镏委熀蟪霈F(xiàn)低血糖昏迷的時(shí)間則較長(zhǎng)，也容易被誤診。因此我們對(duì)老年糖尿病患者的治療注意用藥劑量，不要大劑量用藥，也不要長(zhǎng)時(shí)間服用格列苯脲等強(qiáng)效迅速的降糖藥物。鑒于糖尿病低血糖昏迷常于夜晚發(fā)病，因此可建議這部分患者在睡前適當(dāng)加餐。囑患者不要隨意聯(lián)用降糖藥物，以免產(chǎn)生交互作用而影響血糖濃度。

我院在入院后常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以避免延誤診斷時(shí)機(jī)。監(jiān)測(cè)血糖若發(fā)現(xiàn)末梢血糖低于3mmol/L，則應(yīng)立刻使用100ml 50%的葡萄糖溶液靜注，然后再使用10%的葡萄糖靜滴，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，因此本組患者的預(yù)后良好，無患者出現(xiàn)腦細(xì)胞不可逆損傷或發(fā)生死亡事件［6］。由于老年糖尿病低血糖昏迷患者在葡萄糖靜脈維持滴注治療時(shí)，會(huì)因蓄積在體內(nèi)的降糖藥物而可能再次發(fā)生昏迷，因此我們?cè)谥委熯^程中應(yīng)密切觀察，有效的避免了患者再次發(fā)生昏迷，保證了患者病情穩(wěn)定恢復(fù)［7］。為了避免更多的患者發(fā)生低血糖昏迷，危及患者健康和生命安全，在診療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康宣傳，預(yù)防老年糖尿病低血糖昏迷的發(fā)生［8］。

綜上所述，應(yīng)重視老年糖尿病低血糖昏迷的健康危害及識(shí)別方法，并及時(shí)采用藥物治療。老年糖尿病低血糖昏迷是完全可以預(yù)防的，對(duì)長(zhǎng)期患有糖尿病的患者應(yīng)通過門診宣傳和社區(qū)宣傳的方式強(qiáng)化健康教育，使其認(rèn)識(shí)到低血糖的危害，預(yù)防低血糖昏迷的發(fā)生。

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