李永學(xué)

(嘉魚縣人民醫(yī)院，湖北嘉魚437200)

1 病例介紹

患者，女，80歲?；颊咭恢軄頍o明顯誘因，出現(xiàn)左下腹痛、肛門墜脹痛，大便不能排出，在當?shù)貙ΠY治療，痛可減輕，但是持續(xù)陣發(fā)性加劇，無發(fā)熱咳嗽，小便好，納差，有時肛門排氣。既往有膀胱炎病史，平時便秘。體格檢查:T 36.8℃、R19次、P73次、BP 130/80mmHg，神智清楚，精神欠佳，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，項軟，雙肺無羅音;心率:73次，律齊，無雜音;腹部平軟，無腸型，左下腹壓痛明顯，無反跳痛，未捫及異常包塊，肝脾不大，雙腎區(qū)(-)，腸鳴音亢進，脊柱四肢無異常。門診資料:B超無異常包塊。心腹聯(lián)透:左上腹及中右腹見腸腔積氣。門診擬診斷:直腸炎，痔瘡?不完全性腸梗阻?入院后給予抗感染、通便、支持治療無好轉(zhuǎn)。查血:RBC 3.83×1012、WBC 7.78 × 109、GRAN 0.699、LYM 0.19、MID 0.11、PLT 124 × 109、GLU 6.1mmol/L、K4.54 mmol/L、Na 138.50 mmol/L、Cl 104.80 mmol/L、Ca 1.3 mmol/L。肝功能正常。心電圖:竇性心率房性早搏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。即行多次灌腸清潔腸腔，結(jié)腸鏡檢查中有不清潔的腸腔，鏡下用鹽水清洗，以保證腸腔的視野清晰，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果:插致乙狀結(jié)腸，腸腔呈圓筒狀改變，粘膜充血水腫，血管網(wǎng)紊亂，距離肛門約17cm左右可見一息肉，25cm處可見一巨大腫塊嵌頓腸腔，呈黑色，表面有核桃樣花紋，質(zhì)硬，固定，內(nèi)鏡不能通過，鏡下取石失敗。結(jié)論:結(jié)腸糞石?腫瘤?結(jié)腸息肉、腸梗阻。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療:術(shù)中見乙狀結(jié)腸和直腸交界處可見一巨大糞石嵌頓，大小約5.0cm×4.0cm，全乙狀結(jié)腸炎性水腫增厚，切開腸管取石，同時切除息肉。術(shù)后診斷:腸梗阻，糞石嵌頓。結(jié)腸息肉住院10d后痊愈出院。

2 討論

糞石成分多為棗、柿子及山楂等食物，這些食物含有大量鞣酸和一些膠狀物質(zhì)，食入此類食物后，遇胃酸后變成膠狀物質(zhì)，這些物質(zhì)與食物中的蛋白或游離鈣結(jié)合后，生成不溶于水的鞣酸蛋白和鞣酸鈣等多種化合物而沉淀，再與未消化的果皮、果核以及未嚼碎的粗纖維食物互相攙雜，水分吸收后，即凝集成異物團塊，形成糞石核心，并逐現(xiàn)形成硬塊狀結(jié)石。一般停留在胃內(nèi)，如進入小腸后與進入小腸的部分鞣酸化合物進一步與植物纖維糾合成團塊狀，在消化道的運行過程中與食物殘渣不斷地結(jié)合，逐步在腸腔形成較大的糞石，多能自肛門排出，少數(shù)可以引起腸梗阻。尤其是部分便秘的老年人或者長期應(yīng)用引起便秘藥物的患者，糞便在腸道貯留時間較長，更容易發(fā)生腸道不全梗阻，糞石性腸梗阻臨床上缺乏典型癥狀和體征，也容易被臨床醫(yī)師忽略，從而導(dǎo)致腸腔進一步水腫，尤其是有基礎(chǔ)腸道病患者，結(jié)果導(dǎo)致糞石嵌頓腸道完全梗阻。本例患者由于老年長期便秘，而且因為膀胱炎應(yīng)用藥物，加上腸道息肉等基礎(chǔ)病變，未引起注意，結(jié)果造成低位結(jié)腸完全梗阻。

結(jié)腸檢查體會:①腸道準備不宜口服瀉劑，宜少量、低壓、多次、反復(fù)清潔灌腸;②操作中應(yīng)循腔緩慢進鏡，少注氣，多變換體位及輕柔勾拉;視野不清晰處應(yīng)反復(fù)沖洗、稀釋、抽吸以避免遺漏，盡可能在鏡下解除糞石梗阻;最后退鏡過程中應(yīng)盡量抽盡腸道內(nèi)殘余氣體及糞渣:③腸鏡檢查宜早期，而不應(yīng)等到出現(xiàn)完全性腸梗阻征象才進行;不宜過分強調(diào)檢查的客觀條件，必要時在心電監(jiān)護及血壓監(jiān)護下進行。