張志凌，陳立喜，李樹煥，王胤，潘魏巍，童良勇

（中國人民解放軍第425醫(yī)院，海南 三亞 572000）

關(guān)節(jié)鏡下解剖位單束重建前交叉韌帶的效果觀察

張志凌，陳立喜，李樹煥，王胤，潘魏巍，童良勇

（中國人民解放軍第425醫(yī)院，海南 三亞 572000）

目的探討在膝關(guān)節(jié)鏡下采用解剖位單束重建前交叉韌帶的臨床效果。方法回顧性分析35例陳舊性前交叉韌帶斷裂患者膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體4股半腱肌加股薄肌肌腱單束重建膝前交叉韌帶的情況。所有患者均獲隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，采用lysholm關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果Lysholm評(píng)分從術(shù)前46～67分，平均（59.1±4.9）分升高到術(shù)后69～95分，平均(92.8±5.2)分，其手術(shù)前后的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體4股半腱肌加股薄肌肌腱重建前交叉韌帶，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可明顯改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)性。

關(guān)節(jié)鏡；半腱肌腱和股薄肌腱；前交叉韌帶；重建術(shù)

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，斷裂后會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并增加膝關(guān)節(jié)退行性改變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證實(shí)了前交叉韌帶重建手術(shù)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的可靠治療手段[1]。2011年8月至2012年8月我們對(duì)35例陳舊性前交叉韌帶(ACL)斷裂患者采用自體4股半腱肌、股薄肌肌腱進(jìn)行重建，所有患者均獲得12個(gè)月以上的隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組35例，男性32例，女性3例，年齡19～48歲，平均27.1歲。右膝18例，左膝17例，術(shù)前l(fā)achman試驗(yàn)，軸移實(shí)驗(yàn)均陽性，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI顯示ACL連續(xù)性中斷或張力明顯松弛，出現(xiàn)異常高信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法采用施樂輝公司關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢使用氣囊止血帶。常規(guī)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及髕前入路，先行患膝關(guān)節(jié)鏡檢查，探查關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷情況同時(shí)處理，確定為前交叉韌帶斷裂。屈膝90°，做脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱行3 cm切口，切開皮膚、皮下，銳性分離縫匠肌腱膜，暴露深層的股薄肌及半腱肌，腦膜剪銳性分離后用閉環(huán)取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱，長(zhǎng)度分別為24 cm和22 cm，2#滌綸編織線編織兩股肌腱腱兩端2 cm長(zhǎng)度備用。屈膝90°，刨刀清理前交叉韌帶殘端，清理髁間窩，找到前交叉韌帶上止點(diǎn)(足印部位)，定位股骨止點(diǎn)后屈膝至120°鉆入2 mm帶鼻導(dǎo)針，再予4.5 mm空心鉆頭鉆穿股骨外髁壁，測(cè)股骨隧道長(zhǎng)度，再予8 mm鉆頭沿導(dǎo)針鉆出骨道。瞄準(zhǔn)器定位脛骨止點(diǎn)，脛骨止點(diǎn)位于外側(cè)半月板前角延長(zhǎng)線與髁間隆起連線中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，如為新鮮損傷可直接于殘端中心定位。予9 mm鉆頭沿克氏針鉆出脛骨骨道。選擇合適長(zhǎng)度帶袢鋼板，長(zhǎng)導(dǎo)針引導(dǎo)進(jìn)入骨道，帶袢鋼板拉出股骨外側(cè)皮質(zhì)翻轉(zhuǎn)后拉緊固定，屈曲膝關(guān)節(jié)30°位做后抽屜實(shí)驗(yàn)，脛骨骨道予可吸收螺釘固定，門型釘加固。鏡下檢查重建韌帶于伸直位時(shí)前方及外側(cè)無撞擊，Lachman test(-)，Anterior Drawer test(-)。生理鹽水2 000 ml沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定膝關(guān)節(jié)于功能位。術(shù)后1 d：股四頭肌、踝泵等長(zhǎng)練習(xí)，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下患肢非負(fù)重行走。術(shù)后4周屈膝角度(主動(dòng)及被動(dòng))達(dá)到90°，開始靜蹲或靠墻滑動(dòng)練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月主動(dòng)膝屈伸角度基本與健側(cè)相同，6個(gè)月全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。1年全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前術(shù)后評(píng)分結(jié)果采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥所有患者均獲隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，無術(shù)后感染、膝關(guān)節(jié)僵硬或纖維化。

2.2 活動(dòng)度所有患者在術(shù)后4周均能被動(dòng)屈膝90°，最終評(píng)估中5例存在輕度屈膝受限，與健側(cè)對(duì)比，屈曲受限5°者3例，屈曲受限10°者2例，但均對(duì)膝關(guān)節(jié)功能滿意。其他患者均獲得了全關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

2.3 Lysholm評(píng)分本組Lysholm術(shù)后評(píng)分為69～95分[(92.8±5.2)分]，與術(shù)前46～67分[(59.1±4.9)分]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.24，P=0.00)。

3 討論

ACL是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要部分，由單獨(dú)的纖維束組成，Palmer[2]在1930年首先將ACL分為AMB (前內(nèi)束)與PLB(后外束)。AMB主要維持膝關(guān)節(jié)屈曲位的前直向穩(wěn)定性，屈曲位時(shí)緊張；PLB主要維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和伸直位的前直向穩(wěn)定性，伸直位時(shí)緊張。鑒于ACL的復(fù)雜結(jié)構(gòu)及膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，真正解剖生理重建ACL難以達(dá)到。單束重建前交叉韌帶一直是前交叉韌帶斷裂的主要治療手段，臨床證實(shí)了較多患者經(jīng)重建手術(shù)治療能夠順利地恢復(fù)到傷前的運(yùn)動(dòng)水平[3]。

3.1 理想的移植物選擇理想的移植物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：切取方便，愈合快，供區(qū)無明顯并發(fā)癥，但尚沒有任何移植物能滿足以上所有特點(diǎn)。自體骨-髕-骨移植物(B-T-B)重建前交叉韌帶曾經(jīng)是ACL重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后15%～20%的患者有膝前痛[4]。這種膝前痛臨床治療效果常常是不滿意的。從移植物選擇看，單股股薄肌肌腱的強(qiáng)度是ACL強(qiáng)度的49%，單股半腱肌肌腱的強(qiáng)度是ACL強(qiáng)度的70%，四股腘繩肌腱的最大載荷為ACL的229%，是正常ACL強(qiáng)度的2.5倍[5]，這說明四股腘繩肌腱是比較理想的前交叉韌帶的替代物。采用2股半腱肌腱+2股股薄肌腱的彈性橫量與前交叉韌帶相似。初始強(qiáng)度遠(yuǎn)大于前交叉韌帶的強(qiáng)度[6]。臨床研究表明，采用4股腘繩肌腱重建前交叉韌帶能夠獲得較為可靠的療效[7]。因此，本組35例中均采取2股半腱肌腱加2股股薄肌腱作為移植物。

3.2 移植物取材關(guān)鍵①顯露“鵝足”時(shí)，將淺層的縫匠肌腱膜切開后往上方牽開，能清楚顯示股薄肌、半腱肌止點(diǎn)。②用直角鉗在兩肌腱止點(diǎn)處挑取移植肌腱，盡量保留止點(diǎn)部分。③股薄肌切取相對(duì)容易，在切取半腱肌時(shí)要用腦膜剪剪開其止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)的聯(lián)合腱，配合手指的鈍性分離，取閉環(huán)取腱器穿入所取肌腱，沿肌腱方向逐步推進(jìn)至肌腹水平以收集肌腱。

3.3 股骨骨道定位ACL重建手術(shù)最為關(guān)鍵的步驟是骨隧道出口定位[8]，即使再小的偏差也會(huì)影響手術(shù)療效。股骨骨道位置對(duì)于ACL解剖位重建尤為重要[9]。股骨骨道定位方法一般采用過頂位或解剖位重建，過頂位與解剖位腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶均可達(dá)到滿意臨床效果，有研究表明解剖位重建有更好的旋轉(zhuǎn)功能體查結(jié)果[10]。本組35例患者均采取的解剖位重建方法，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖位重建韌帶初期更為穩(wěn)定，使用探鉤鉤拉時(shí)均有良好的張力。

3.4 康復(fù)鍛煉正確的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對(duì)ACL重建術(shù)非常重要，我們的要求為術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到90°或以上，我們對(duì)本組病例從早期支具功能位保護(hù)的非負(fù)重活動(dòng)、輕度屈膝鍛煉、部分負(fù)重、完全屈伸鍛煉到完全負(fù)重，采用循序漸進(jìn)的辦法，我們認(rèn)為正確的康復(fù)指導(dǎo)可以刺激移植肌腱塑形改造，既促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，又至于對(duì)韌帶初期穩(wěn)定造成負(fù)面影響。此外，由于移植肌腱在重建過程中對(duì)抗旋轉(zhuǎn)能力較弱[11]，過早劇烈活動(dòng)或有害動(dòng)作會(huì)造成韌帶的損傷，影響重建韌帶的使用壽命和遠(yuǎn)期療效。

總之，關(guān)節(jié)鏡下自體4股半腱肌加股薄肌肌腱重建ACL，是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好的方法，臨床多數(shù)患者可獲得良好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

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R686.5

B

1003—6350（2014）17—2588—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1011

2014-01-16)

海南省衛(wèi)生廳指導(dǎo)項(xiàng)目（編號(hào)：瓊衛(wèi)2011-101號(hào)）

童良勇。E-mail：tongly65@163.com