向方華，黎本兵綜述，楊朝暉審校

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.秭歸縣屈原鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水腫綜合征的研究進(jìn)展

向方華1，黎本兵2綜述，楊朝暉3審校

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.秭歸縣屈原鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水腫綜合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一種臨床上少見的自限性疾病，其病因及發(fā)病機制尚不明確，病理學(xué)上壞死與修復(fù)并存。典型的BMES主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查做出初步診斷。BMES的臨床診斷是一種排他性診斷，診斷要點在于一過性的臨床癥狀和以骨髓水腫為特征的影像學(xué)征象。加強對BMES的認(rèn)識，仔細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀，認(rèn)真閱讀影像學(xué)結(jié)果，積極治療，密切隨訪，是提高BMES診斷率與治愈率的關(guān)鍵。

骨髓水腫；骨髓水腫綜合征；進(jìn)展

骨髓水腫(Bone marrow)是MRI中的一種征象，常見于變異、創(chuàng)傷、壞死、腫瘤、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等[1]，該征象在MRI上顯示最敏感，也最為清楚[2]。骨髓水腫綜合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一種以疼痛伴關(guān)節(jié)活動受限及行走能力減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多無明顯的外傷史，早期X片無明顯異常，約1個月后出現(xiàn)彌漫性骨質(zhì)疏松，MRI上則在病程早期就呈現(xiàn)骨髓水腫征象[3]。目前對該綜合征的研究尚淺，BMES是否作為一種獨立的臨床病癥也尚無定論，且由于病因及發(fā)病機制的不明確性，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性與不典型性，易被漏診或與其他骨科疾病伴發(fā)的骨髓水腫相混淆，尤其是易被誤診為缺血性壞死(Avascular osteonecrosis，AON)[4]，因此，本文從病因及發(fā)病機制、病理、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷等方面對BMES做一綜述。

1 命名

1959年，Curtis和Kincaid首先報道了3名孕婦在孕期后3個月出現(xiàn)髖部疼痛，X線片上顯示股骨頭、股骨頸彌漫性骨質(zhì)疏松，并將其命名為髖部暫時性去礦化(Transient demineralization of the hip)[5]，用以描述妊娠后期髖關(guān)節(jié)短暫性脫鈣變化。1968年，Lequesne又將其命名為暫時性骨質(zhì)疏松(Transient osteoporosis)[6]，Banas等[7]將BMES稱為區(qū)域遷移性骨質(zhì)疏松(Regional migratory osteoporosis)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，尤其是MRI的發(fā)展，在病程早期X片上還未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松征象之前就可以在MRI上見到骨髓水腫征象[3]。但Berger等[8]認(rèn)為并非MRI上所有的骨髓水腫均可發(fā)展為X線片上可顯示的骨質(zhì)疏松。因此骨質(zhì)疏松的說法似乎并不全面，而BMES描述了其特征性的骨髓水腫征象，成為目前的通用命名。

2 流行病學(xué)

BMES臨床較少見，部分或因該綜合征的診斷尚無定論而被漏診或誤診，因此有學(xué)者提出要重視BMES的診斷及鑒別診斷。BMES在男女均可發(fā)病，男女比例報道不一，男性多見于中年男性，女性多見于孕期，尤其是孕中后期，兒童發(fā)病報道少見。BMES好發(fā)于髖關(guān)節(jié)組成骨，亦可見于膝、踝和肩等關(guān)節(jié)組成骨，單側(cè)發(fā)病多見，亦可同時雙側(cè)關(guān)節(jié)受累，但相對少見[9-10]。

3 病因、發(fā)病機制

BMES的病因及發(fā)病機制目前尚未明確，學(xué)者們提出了多說學(xué)說。Berger等[8]認(rèn)為BMES是由孕期胎頭壓迫孕婦閉孔神經(jīng)所致，但在隨后的動物實驗中卻發(fā)現(xiàn)壓迫甚至切斷閉孔神經(jīng)都不會引起類似情況。Lequesne[6]認(rèn)為BMES為非創(chuàng)傷性反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或Sudeck骨萎縮所致，因為它與BMES的臨床表現(xiàn)、X線及核素掃描結(jié)果相似，但BMES患者并無皮膚營養(yǎng)不良和皮膚血管運動功能障礙，也不遺留長期殘疾。Shifrin等[11]認(rèn)為可能是某些不明原因(如病毒)刺激后局部骨轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致破骨性骨吸收增加，從而形成了X線平上可見的彌漫性骨質(zhì)疏松。但如前已述及，并非所有的骨髓水腫均可發(fā)展為X線片上可見的彌漫性骨質(zhì)疏松。這種破骨吸收早期即可在MRI上顯示骨髓水腫征象，但只有達(dá)到一定程度后才顯現(xiàn)為X線平上可見的骨質(zhì)疏松，這一猜測是否正確，也仍待進(jìn)一步研究證實。隨后有些學(xué)者提出了缺血性損傷學(xué)說，Kim等[12]提出紅骨髓轉(zhuǎn)化為黃骨髓時局部血流減少可能是BMES的原因。Yumano等[13]對BMES患者行血管造影檢查顯示無循環(huán)阻塞，血管擴(kuò)張，他由此推測血管擴(kuò)張是暫時性缺血后的反映性擴(kuò)張，并提出BMES是缺血低氧血癥的可逆過程。Koo等[14]也進(jìn)行血管造影檢查，同樣顯示出血管擴(kuò)張，核素掃描檢查提示核素攝取增加，表明血流增加或毛細(xì)血管的通透性增高。而他們認(rèn)為缺血早期動脈攣縮，灌流減少，隨后幾周內(nèi)發(fā)生血管擴(kuò)張，反應(yīng)性充血，灌流增加，間質(zhì)水腫，并認(rèn)為水腫與缺血有關(guān)，BMES屬于缺血繼發(fā)性反應(yīng)。Berger等[8]研究了同一家族中3例BMES患者，發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白溶酶原激活抑制因子或血漿脂蛋白α增高，導(dǎo)致纖溶降低，骨內(nèi)血栓形成，繼發(fā)靜脈內(nèi)高壓，發(fā)生急性閾值下缺血，隨之反應(yīng)性充血，行血管造影顯示血管擴(kuò)張，核素掃描檢查提示骨核素攝取增加，MRI檢查顯示骨髓水腫征象，臨床出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛癥狀。此外，Rodriguez等[15]還報道BMES可能與維生素C缺乏有關(guān)。目前，缺血性損傷學(xué)說得到較多的支持，但其具體機制仍未清楚，BMES的確切病因仍需要進(jìn)一步研究。

4 病理

Akisue等[16]和McCarthy[17]先后對BMES進(jìn)行了病理檢查，均提示骨小梁間隙充滿大量水腫液，小梁間隙增寬，脂肪壞死，纖維血管增生，骨小梁連續(xù)，骨細(xì)胞存活，反應(yīng)性骨形成，無進(jìn)行性破骨吸收，骨形態(tài)測量未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、類骨增加、羥基磷灰石含量降低。一方面，骨小梁間隙充滿大量水腫液，小梁間隙增寬，脂肪壞死，纖維血管增生，提示存在組織壞死；另一方面，骨小梁連續(xù)，骨細(xì)胞存活，反應(yīng)性骨形成，又表明有較強的再生能力，提示存在骨再生修復(fù)。以上改變提示了BMES在病理學(xué)上的獨特性，也論證了其應(yīng)該作為一種獨立的臨床病癥。組織學(xué)上的羥基磷灰石含量降低可解釋X線片上的骨密度減低及晚期的可顯示的骨質(zhì)疏松，而骨形態(tài)測量未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松又印證了并非所有的骨髓水腫均可發(fā)展為X線片上可顯示的骨質(zhì)疏松，同時也印證了“暫時性骨質(zhì)疏松”這一命名的片面性。骨的再生修復(fù)則提示了BMES的自限性，同時也是BMES與缺血性壞死的區(qū)別所在。Dunstan等[18]認(rèn)為是局部缺血導(dǎo)致骨髓中的脂肪細(xì)胞和造血干細(xì)胞壞死，但這種壞死并沒有累及骨細(xì)胞，并認(rèn)為以此可將BMES與骨壞死區(qū)分開來。

5 臨床表現(xiàn)

BMES的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、臀部或大腿前方的突發(fā)性疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛，疼痛于負(fù)重或活動時加重，休息后緩解，疼痛于夜間無加重；患者多無明顯外傷史、跛行、抗痛性步態(tài)，有確切的發(fā)病時間。查體有明顯壓痛，部分病例可伴不同程度的關(guān)節(jié)活動受限及行走能力減退。癥狀嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)功能受限程度可不成比例。臨床上多將病程分為三期，早期：疼痛及功能障礙急劇加重，大約持續(xù)1個月；中期：癥狀不再加重，維持一平穩(wěn)期，約持續(xù)1～2個月，此期X線平片上或可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松征象；晚期：癥狀逐漸減輕，X線平片可見骨密度重建，從開始到完全緩解平均6～8個月[9，19]。

6 影像學(xué)表現(xiàn)

BMES的影像學(xué)表現(xiàn)主要為病變區(qū)的骨髓水腫征象及其隨后可能伴發(fā)的局部骨質(zhì)疏松征象和鄰近關(guān)節(jié)腔積液征象。早期X線檢查多無明顯異常，約1個月后出現(xiàn)彌漫性骨質(zhì)疏松，無囊性變及骨硬化，無軟骨下骨的塌陷，無關(guān)節(jié)間隙的變窄，6～8個月后X線片上骨量可逐漸恢復(fù)正常。但也有部分患者X線片無明顯改變。CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)類似。X線檢查或CT檢查可以借助局部骨密度的改變來確定骨質(zhì)疏松的存在與否及其嚴(yán)重程度，但卻不能顯示骨量變化前的骨髓成分的異常[3，11]。BMES在MRI上主要顯示骨髓水腫征象[1]，T1加權(quán)像上顯示為邊界不清的彌漫低信號區(qū)，T2加權(quán)像上顯示為高信號區(qū)，STIR序列上顯示為清晰高信號區(qū)[2-3]。BMES早期即呈骨髓水腫征象，相應(yīng)關(guān)節(jié)各組成骨形態(tài)正常，無骨質(zhì)破壞，MRI掃描野內(nèi)各組成骨骨髓信號無異常，關(guān)節(jié)軟骨正常。合并有關(guān)節(jié)腔積液時，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常高信號改變，在癥狀發(fā)生后48 h出現(xiàn)，6～8個月后恢復(fù)正常[3，19-20]。MRI是目前評價骨髓水腫最有效的無創(chuàng)性檢查方法，不僅可以顯示病變的范圍、程度及變化，還可作為評價病情進(jìn)展及療效判斷的指標(biāo)，并提示BMES與AON的不同[2]。核素掃描可顯示病變區(qū)的核素濃聚，反映了骨的代謝活躍及炎性改變，但缺乏特異性[21]。

7 診斷及鑒別診斷

Miyanishi等[22]和Guerra等[23]曾提出符合以下幾點可診斷為BMES：(1)疼痛但無感染、外傷及服用激素史；(2)MRI檢查T1示骨髓信號減低，T2正常至增高，T2脂肪抑制呈高信號，股骨頭形態(tài)正常；(3)臨床癥狀自發(fā)性消失，復(fù)查MRI顯示原病變區(qū)無異常。典型的BMES，主要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查作出初步診斷。尤其是MRI，往往具有重要的診斷指導(dǎo)意義[2-3，21]。BMES的臨床診斷應(yīng)是一種排他性診斷，即對除外創(chuàng)傷、感染、藥物(主要是激素)及腫瘤等引起的突發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限的患者，臨床癥狀有自發(fā)緩解而MRI呈現(xiàn)骨髓水腫征象的應(yīng)考慮BMES的可能。診斷要點在于一過性的臨床特點和骨髓水腫的影像學(xué)征象，如前已述及，骨髓水腫可見于多種疾病，因此，BMES需要與各類骨科疾病尤其是可繼發(fā)骨髓水腫的疾病相鑒別，這不僅增加了該病的診斷難度及漏診誤診風(fēng)險，同時也說明了排他性診斷方法在BMES診斷過程中的重要性[20]。尤其應(yīng)注意BMES與AON的鑒別診斷。AON的常見病因如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、大量飲酒、創(chuàng)傷以及接受放射治療等現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可，其通過各種機制最終導(dǎo)致血供喪失，并由此產(chǎn)生缺血性壞死和不全修復(fù)。AON多見于成年人，80%～90%的患者有明確誘因，典型影像學(xué)表現(xiàn)是軟骨下出現(xiàn)局灶性信號改變，邊界不清，T1為低信號，T2為中等強度信號，及特征性的“雙線征”(Double line sign)。但AON的特征性改變往往出現(xiàn)較晚，且常繼發(fā)彌漫性骨髓水腫，部分病例骨髓水腫的范圍較缺血壞死區(qū)域更為廣泛，甚至出現(xiàn)彌漫性骨髓水腫區(qū)遮蓋缺血壞死區(qū)，這就使得診斷難度加大，同時也使誤診和漏診的風(fēng)險大為增加。BMES多呈自限性，而AON呈進(jìn)行性發(fā)展。因此，密切結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)、定期復(fù)查就顯得很有必要。也有人提出將MRI同X片對照分析，如8周后X片無骨質(zhì)減少表現(xiàn)，則不做出BMES的診斷[9，24-25]。由于缺乏特異性指標(biāo)，BMES的早期診斷仍不甚明確。

8 治療與預(yù)后

BMES多被認(rèn)為是一種自限性疾病，在出現(xiàn)癥狀3～6個月后多可自行緩解。部分學(xué)者認(rèn)為癥狀可自愈，僅需對癥處理，如保護(hù)性負(fù)重，急性期臥床休息，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、阿倫膦酸鹽及應(yīng)用降鈣素等。也有學(xué)者支持外科干預(yù)，行髓芯減壓術(shù)，可明顯減輕癥狀，縮短病程，特別適用于保守治療效果不佳者。筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師要加強對BMES的認(rèn)識，避免漏診與誤診，特別是避免將AON診斷為BMES，因為前者進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)早期明確診斷，早期手術(shù)干預(yù)。急性期減少患肢活動，避免過度負(fù)重，癥狀明顯者對癥治療，并積極處理相關(guān)基礎(chǔ)疾病，定期復(fù)查，加強隨訪。經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯甚至進(jìn)行性加重者，則可以選擇手術(shù)治療。BMES一般預(yù)后較好，不論保守還是手術(shù)治療，3～6個月后基本可以痊愈，臨床癥狀消失，影像學(xué)上恢復(fù)正常，但治愈后可復(fù)發(fā)[23]。

BMES作為一種自限性疾病，具有良性病理過程，但是其病因及發(fā)病機制尚不明確，其診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查做排他性診斷，并需與其他骨科疾病伴發(fā)的骨髓水腫相鑒別，尤其是與AON相鑒別。加強對BMES的認(rèn)識，仔細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，認(rèn)真閱讀影像學(xué)檢查結(jié)果，積極治療，密切隨訪，仍是提高BMES診斷率與治愈率的關(guān)鍵，也是防止漏診誤診的關(guān)鍵。

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R442.8

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1003—6350（2014）17—2561—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1000

2014-02-25)

楊朝暉。E-mail：yang110597@163.com