陳紅，田愛(ài)軍

(邢臺(tái)市眼科醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

選擇性結(jié)膜下注射絲裂霉素C對(duì)濾過(guò)泡形態(tài)及眼壓的影響

陳紅，田愛(ài)軍

(邢臺(tái)市眼科醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

目的探討小梁切除術(shù)后早期選擇性一次或多次結(jié)膜下注射低濃度絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）對(duì)濾過(guò)泡形態(tài)及眼壓的影響。方法收集2011年1月至2012年3月就診于我院的60例原發(fā)性急性閉角型青光眼且需行小梁切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為A、B兩組各30例，A組術(shù)后根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)、結(jié)膜充血狀態(tài)一次或多次結(jié)膜下注射低濃度MMC(0.2 mg/ml)，B組術(shù)中一次性使用MMC(0.33 mg/ml)，隨訪1年，記錄并比較兩組患者濾過(guò)泡形態(tài)及眼壓的差異。結(jié)果術(shù)后1年A組扁平彌散型濾過(guò)泡占總數(shù)的66.7%，B組扁平彌散型濾過(guò)泡占總數(shù)的36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。術(shù)后1年時(shí)A組眼壓控制良好者占76%，B組眼壓控制良好者占80%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。A組出現(xiàn)2眼角膜上皮缺損，1例局部注射部位結(jié)膜蒼白；B組出現(xiàn)1例角膜上皮缺損，5眼濾過(guò)泡滲漏，2眼低眼壓黃斑病變。結(jié)論小梁切除術(shù)后選擇性結(jié)膜下注射較低濃度的MMC使得扁平彌散型濾過(guò)泡的比率增加，與術(shù)中一次性使用MMC相比兩組均能較好控制眼壓，手術(shù)成功率相似，此種治療方式安全有效，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

絲裂霉素C；小梁切除術(shù)；薄壁濾過(guò)泡

絲裂霉素C(Mitomycin C，MMC)應(yīng)用于青光眼濾過(guò)性手術(shù)中可抑制濾過(guò)泡區(qū)域的瘢痕增殖，使得手術(shù)成功率明顯提高。但隨著抗代謝藥物在臨床上大量使用，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后隨訪，越來(lái)越多的并發(fā)癥及毒副作用開(kāi)始引起人們的重視。尤其是與薄壁濾過(guò)泡相關(guān)的并發(fā)癥(如濾過(guò)泡滲漏、長(zhǎng)期低眼壓及其所造成的黃斑水腫、晚期眼內(nèi)炎等)。臨床眼科醫(yī)生開(kāi)始對(duì)MMC的使用方式、濃度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手術(shù)成功率的同時(shí)，盡量減少這些嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究將傳統(tǒng)的小梁切術(shù)中結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下一次性應(yīng)用MMC與單純術(shù)后根據(jù)濾過(guò)區(qū)域的瘢痕增殖情況選擇性給予一次或者多次結(jié)膜下注射MMC相對(duì)比，通過(guò)12個(gè)月的隨訪觀察，比較兩種方法所形成的濾過(guò)泡形態(tài)及眼壓的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年3月就診于邢臺(tái)市眼科醫(yī)院的原發(fā)性急性閉角型青光眼經(jīng)藥物治療后需行小梁切除術(shù)的患者60例60只眼，年齡＜65歲，無(wú)全身疾病，眼壓＞21 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，眼軸＞21 mm，房角關(guān)閉＞180°?；颊咧?，男性14例，女性46例，年齡47～64歲，平均51.4歲?；颊唠S機(jī)分為A、B兩組各30例，擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法A組術(shù)中制作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜表面術(shù)區(qū)血管，做一約3 mm×3 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚度約1/2鞏膜厚度。前房穿刺緩慢放出房水，切除包括Schlemm管在內(nèi)的小梁組織約2 mm×1 mm，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩角，前房注入生理鹽水檢驗(yàn)濾過(guò)量，根據(jù)濾過(guò)量選擇鞏膜瓣兩側(cè)做1～2根角膜緣調(diào)整縫線，原位水密間斷縫合結(jié)膜瓣。于術(shù)后3～14 d拆除調(diào)整縫線，必要時(shí)輔助眼球按摩。術(shù)后1 d～1個(gè)月內(nèi)根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)及濾過(guò)泡旁結(jié)膜充血狀態(tài)給予穹窿部結(jié)膜下注射低濃度MMC(0.2 mg/ml)約0.1 ml，1～3次，每次間隔1周以上，必要時(shí)輔助眼球按摩。B組術(shù)中在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下敷MMC棉片(0.33 mg/ml)2～3 min，去除后反復(fù)生理鹽水沖洗(約100 ml)，余手術(shù)步驟及術(shù)后處理同A組。兩組患者由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。隨訪1年，觀察眼壓及濾過(guò)泡形態(tài)變化。

1.2.1 結(jié)膜下注射MMC的指征術(shù)后1 d至1個(gè)月內(nèi)在保障濾過(guò)內(nèi)口通暢前提下，若濾過(guò)泡扁平、局限、包裹、濾過(guò)泡壁堅(jiān)實(shí)較厚，尤其是濾過(guò)周?chē)鷧^(qū)域可見(jiàn)大量粗大血管；拆除調(diào)整縫線后眼壓＞21 mmHg，且按摩眼球后眼壓下降但3 h再次升高者。

1.2.2 注射方法鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，囑患者眼球向下轉(zhuǎn)，用1 ml注射器抽取濃度為0.165～0.2 mg/ml的MMC 0.1 ml于濾過(guò)泡邊緣近穹窿部球結(jié)膜下進(jìn)針注射。注意藥液勿外漏接觸角膜及結(jié)膜，注射次數(shù)根據(jù)濾過(guò)泡的形態(tài)及濾過(guò)區(qū)域的充血狀態(tài)改變而定，一般1～3次，每次間隔1周以上，注射次數(shù)多時(shí)應(yīng)取不同部位，輔助眼球按摩。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后第6天、第14天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別行眼壓測(cè)量及裂隙燈眼前節(jié)照相并且記錄濾過(guò)泡形態(tài)并歸類(lèi)。

1.4 評(píng)價(jià)方法濾過(guò)泡按Kronfeld分型法分為4型：Ⅰ型即微小囊狀型，濾過(guò)泡表現(xiàn)為彌漫囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血，靠近角膜緣處呈分房樣微小囊泡；Ⅱ型即扁平彌漫型：濾過(guò)泡彌漫、微隆起，泡壁厚實(shí)，表面呈輕度貧血或者有細(xì)小的新生血管；Ⅲ型即缺如型：濾過(guò)泡形態(tài)扁平，和鞏膜粘連，結(jié)膜表面具有豐富的新生血管；Ⅳ型即包囊型，濾過(guò)泡壁厚實(shí)，瘢痕堅(jiān)實(shí)，呈硬結(jié)狀，表面以及濾過(guò)泡周?chē)錆M豐富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡屬于功能性濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型濾過(guò)泡屬于非功能濾過(guò)泡。當(dāng)出現(xiàn)非功能性濾過(guò)泡且眼壓＞21 mmHg時(shí)進(jìn)行下一步處理，記錄當(dāng)時(shí)的濾過(guò)泡形態(tài)并作為最終數(shù)據(jù)。此患者日后濾過(guò)泡變化不計(jì)入本研究中。比較兩組患者隨診1年時(shí)Ⅰ型、Ⅱ型濾過(guò)泡所占比例。眼壓使用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，當(dāng)出現(xiàn)＞21 mmHg或者眼壓＜10 mmHg伴有低眼壓性黃斑病變時(shí)進(jìn)行下一步處理，記錄當(dāng)時(shí)的眼壓并作為最終數(shù)據(jù)。此患者日后眼壓變化不計(jì)入本研究中。定期隨訪1年，比較兩組患者隨診1年時(shí)眼壓的最終數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，隨訪1年時(shí)兩組Ⅱ型濾過(guò)泡所占比例及平均眼壓數(shù)值采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾過(guò)泡形態(tài)A組30只眼中微小囊狀型濾過(guò)泡3只眼(10.0%)，扁平彌散型濾過(guò)泡20只眼(66.7%)，包囊型及無(wú)濾過(guò)泡型7只眼(23.3%)。B組微小囊狀型濾過(guò)泡15只眼(50.0%)，其中包括薄壁局限濾過(guò)泡10只眼(33.3%)，扁平彌散型11只眼(36.7%)，包囊型及無(wú)濾過(guò)泡型4只眼(13.3%)。A組Ⅱ型濾過(guò)泡占總數(shù)的66.7%，B組Ⅱ型濾過(guò)泡占總數(shù)的36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.406，P=0.038＜0.05)。

2.2 眼壓A組平均眼壓為17.8 mmHg，B組平均眼壓為13.5 mmHg，其中A組眼壓＞21 mmHg 7只眼，1只眼加用局部降眼壓藥物后＜21 mmHg，10～21 mmHg23只眼，B組眼壓＞21 mmHg 4只眼，10～21 mmHg 24只眼，＜10 mmHg 2只眼，低眼壓性黃斑病變2眼。A組眼壓控制良好者占76%，B組眼壓控制良好者占80%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.098，P= 1.000＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥治療過(guò)程中A組出現(xiàn)2例角膜上皮缺損，B組出現(xiàn)1例角膜上皮缺損，后給予藥物治療后均很快痊愈。B組10只眼(33.3%)出現(xiàn)眼部異物感，眼磨等癥狀，其中濾過(guò)泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過(guò)泡1眼，行結(jié)膜口修補(bǔ)術(shù)，4只眼給予藥物治療后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼，濾過(guò)泡旁多次注射自家血后好轉(zhuǎn)。A組出現(xiàn)1例女性患者注射部位(顳側(cè)穹窿部)結(jié)膜蒼白，無(wú)血管，視力無(wú)變化，經(jīng)6個(gè)月觀察后無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

MMC作為小梁切除術(shù)中使用的輔助藥物，極大地提高了青光眼手術(shù)的成功率。但是，小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、蒼白、無(wú)血管的濾過(guò)泡[1]。術(shù)中MMC棉片多放在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后濾過(guò)泡薄壁局限的位置也多在術(shù)中敷MMC棉片的位置。而且MMC術(shù)中放置時(shí)間越長(zhǎng)，濃度越大，術(shù)后出現(xiàn)薄壁濾過(guò)泡的概率越高。王嵐等[2]認(rèn)為放置位置對(duì)于術(shù)后降壓效果無(wú)明顯差異，但放置時(shí)間與濃度和術(shù)后濾過(guò)泡并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。這種類(lèi)型的濾過(guò)泡雖然為功能性濾過(guò)泡，但大多數(shù)患者有眼磨、異物感等不適癥狀，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生濾過(guò)泡滲漏，感染，甚至眼內(nèi)炎的概率明顯增加[3-4]。隨著生活水平的提高及人壽命的增加，這種濾過(guò)泡帶來(lái)的危害將更多的影響患者的生活質(zhì)量。究其原因，考慮與MMC首次術(shù)中使用的濃度、時(shí)間以及患者個(gè)體差異、對(duì)藥物的敏感性有關(guān)。

以往國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院曾利用針拔聯(lián)合絲裂霉素C結(jié)膜下注射治療喪失功能的瘢痕性濾過(guò)泡，效果顯著且安全[5]，均無(wú)MMC明毒性的報(bào)道。這表明，結(jié)膜下注射小劑量低濃度的MMC，對(duì)于抑制小梁切除術(shù)后濾過(guò)道瘢痕增殖是有效且安全，因此，我們改變了絲裂霉素C的使用方法，術(shù)后根據(jù)濾過(guò)泡周?chē)溲獱顟B(tài)選擇是否應(yīng)用MMC，及具體應(yīng)用濃度和時(shí)間等，收到了更好的效果。由于藥液是從穹窿部筋膜囊較多的部位彌散到濾過(guò)泡周?chē)M織間隙，并未出現(xiàn)明顯薄壁無(wú)血管現(xiàn)象，這樣可以更加有針對(duì)性的抑制濾過(guò)道瘢痕，保證手術(shù)的成功，同時(shí)可避免因個(gè)體差異造成的絲裂霉素毒性對(duì)眼球的危害，這樣形成的濾過(guò)泡多扁平而彌散，避免了薄壁濾過(guò)泡所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。本研究中A組僅3只眼出現(xiàn)微小囊狀型濾過(guò)泡(10%)，無(wú)一例出現(xiàn)薄壁濾過(guò)泡及相關(guān)并發(fā)癥也驗(yàn)證了此結(jié)論。治療過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有1例女性患者，3次顳上方穹窿部注射濃度為0.02 mg/ml的MMC，累計(jì)約0.3 ml后注射部位出現(xiàn)蒼白，無(wú)血管。經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，考慮為注射濃度略高及反復(fù)在同一部位注射導(dǎo)致的局部毒性作用。但本研究仍存在一些缺點(diǎn)：A組平均眼壓較B組略高，而且對(duì)醫(yī)生術(shù)后觀察及處理的經(jīng)驗(yàn)與能力有更高要求，需要我們進(jìn)一步探討。

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[2]王嵐,劉杏,熊義兵,等.絲裂霉素C與青光眼濾過(guò)泡并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2004,22(11):41-44.

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Influence of selective subconjunctival injection of mitomycin C on the morphology of filtering bleb and intraocular pressure.

CHEN Hong,TIAN Ai-jun.
The Ophthalmic Hospital of Xingtai,Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of one or more times selective subconjunctival injections of low-concentration mitomycin C(MMC)at early stage on the morphology of filtering bleb and IOP after trabeculectomy.MethodsSixty patients with primary acute angle-closure glaucoma who needed trabeculectomy in our hospital from January 2011 to March 2012 were divided into two groups randomly(n=30).In group A,according to the morphology of filtering bleb and the state of conjunctival congestion,low-concentration of MMC(0.2 mg/ml)was subconjunctival injected once or more times.In group B,MMC(0.33 mg/ml)was used once during operation.The filtering bleb and IOP in two groups were recorded and followed up for one year,and then compared.Results1 year after the operation,the ratio of typeⅡfiltering bleb in group A was 66.7%,while that in group B was 36.7%(P=0.038).The ratio of well-controlled IOP was 76%in group A and that in group B was 80%(P=1.000).In group A,there were 2 cases of persistent corneal epithelial defect and 1 case of partial pale conjunctiva at the site of injection.In group B,there were 1 case of persistent corneal epithelial defect,5 cases of filtering bleb leaking and 2 cases of ocular hypotensional maculopathy.ConclusionSelective subconjunctive injection of low-concentration MMC after trabeculectomy could improve the ratio of flat and diffuse filtering bleb.The IOPs in both groups are well controlled and the rates of successful operation are similar.This treatment is effective and safe,with no severe complications observed.

Mitomycin C;Trabeculectomy;Thin-walled filtering bleb

R779.6

A

1003—6350（2014）17—2534—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0991

2014-01-03)

邢臺(tái)市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012ZC195）

陳紅。E-mail：175017328@qq.com