丁雪松，趙夏，羅南

（自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后兩種胸腔引流管的應(yīng)用效果比較

丁雪松，趙夏，羅南

（自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000）

目的比較單根胸頂引流管與傳統(tǒng)雙胸腔引流管在胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后的應(yīng)用效果。方法我院2011年5月至2013年5月行胸腔鏡肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)210例，根據(jù)引流管放置方式分為單根胸頂引流管組與傳統(tǒng)雙胸腔引流管組。從帶管時(shí)間、引流效果兩個(gè)方面比較兩組的差異。結(jié)果兩組在帶管時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在引流效果方面，術(shù)后第1天和術(shù)后第3天，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單根胸頂引流管組只放置一根引流管，引流效果確切，更適合胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后胸腔引流。

胸腔引流管；引流效果；胸腔鏡手術(shù)

胸腔鏡肺葉切除手術(shù)在我國(guó)許多胸外科中心都已經(jīng)開展，胸腔鏡上葉肺部疾病切除術(shù)后傳統(tǒng)上安置兩根胸腔引流管，一根起到排氣的作用，一根起到排液的作用，只是每個(gè)胸科中心安置引流管方式略有不同，筆者把以上安置兩根胸腔引流管的方式稱為傳統(tǒng)雙胸腔引流管方式，而把一根引流管放置到胸頂?shù)姆绞椒Q為單根胸頂引流管。實(shí)際上，目前國(guó)內(nèi)國(guó)外很多胸外科中心都在常規(guī)應(yīng)用單管引流，只是沒(méi)有將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)推廣[1]。本文通過(guò)比較單根胸頂引流管與傳統(tǒng)雙胸腔引流管在胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2011年5月至2013年5月行胸腔鏡肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)210例，根據(jù)引流管放置方式分為單根胸頂引流管組(A組)與傳統(tǒng)雙胸腔引流管組(B組)，所有病例均為肺部腫瘤。A組105例中男性67例，女性38例，平均年齡57歲，其中左肺上葉60例，右肺上葉45例；B組105例，男性63例，女性42例，平均年齡59歲，其中左肺上葉61例，右肺上葉44例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式均為胸腔鏡解剖性肺上葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡手術(shù)均采取三孔法，即觀察孔位于腋中線第7肋間，長(zhǎng)約1 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，長(zhǎng)4～5 cm；副操作孔位于肩胛下角線第9肋間，長(zhǎng)約2 cm。兩組都采取相同的術(shù)前、術(shù)后呼吸道管理及相同的引流管管理方式，也為同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 胸腔引流管放置方式(1)單根胸頂引流管放置方式：采用白色軟硅膠管，直徑約6 mm，末端有4～5個(gè)側(cè)孔。從胸腔鏡觀察孔置入一根引流管，貼著后縱膈一直放到胸頂。放置方式關(guān)鍵有兩點(diǎn)，第一是引流管前端要放置到胸頂，第二是要貼著后縱隔放置。(2)傳統(tǒng)雙胸腔引流管放置方式：從胸腔鏡觀察孔放置一根引流管到膈肌角處，從胸腔鏡副操作孔放置一根引流管到胸頂。

1.2.3 拔管指征引流液量≤200 ml/24 h，無(wú)漏氣，引流管水柱波動(dòng)小，術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸部X線提示肺擴(kuò)張滿意，無(wú)明顯胸腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶管時(shí)間根據(jù)我院胸外科拔管指征，單根胸頂引流管組3.3～6.9 d(平均4.1 d)；傳統(tǒng)雙胸腔引流管組3.4～5.7 d(平均3.9 d)；兩組帶管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.76，P>0.05)。

2.2 引流效果肺擴(kuò)張占胸腔大小的比例表示肺擴(kuò)張程度，以肺擴(kuò)張程度作為引流效果標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后第1、3天常規(guī)檢查胸部X線了解肺擴(kuò)張程度。術(shù)后第1天，A組肺擴(kuò)張度為57.1%～81.3%(平均69.3%)，B組肺擴(kuò)張度為63.5%～79.4%(平均72.3%)，兩組的引流效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.83，P> 0.05)；術(shù)后第3天，A組肺擴(kuò)張度為73.6%～86.2%(平均79.2%)，B組肺擴(kuò)張度為75.7%～89.0%(平均81.1%)，兩組的引流效果比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.91，P>0.05)。

3 討論

肺部疾病手術(shù)后需常規(guī)安置胸腔引流管，其以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施，也是觀察術(shù)后胸腔有無(wú)活動(dòng)性出血的重要手段。

“水向低處流，氣往高處走，氣體及液體都是流動(dòng)的”，這是單根胸頂引流管放置方式的依據(jù)，即達(dá)到排氣，同時(shí)也達(dá)到排液的目的，同時(shí)肺的擴(kuò)張也可擠壓氣體及液體順引流管排出。Alex等[2]對(duì)120例肺葉切除術(shù)后分別應(yīng)用單管和雙管引流，通過(guò)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單管與雙管的引流效果一樣，且拔管后氣胸、血胸的發(fā)生率也沒(méi)有區(qū)別。

為保證氣液都能充分引出，單根引流管的放置位置非常重要，主張胸管上端置于胸頂，下端通過(guò)在膈肌水平的最低肋間且每隔2～3 cm增加一些側(cè)孔[3]。我們體會(huì)單根胸頂引流管放置的關(guān)鍵是引流管要貼著后縱隔一直放置到胸頂，相反我們認(rèn)為引流管側(cè)孔的增加并不重要。胸外科醫(yī)生受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣的影響相信傳統(tǒng)雙根引流管的效果可靠，并發(fā)癥少[4]，但經(jīng)過(guò)研究對(duì)比證明單根胸頂引流管的引流效果和傳統(tǒng)雙根引流管是無(wú)差異的。

我院胸外科采用的引流管是軟硬適中的硅膠管，在單根胸頂引流管組患者術(shù)后復(fù)查胸部X線未發(fā)現(xiàn)引流管在胸腔內(nèi)出現(xiàn)打折的情況。觀察發(fā)現(xiàn)肺的擴(kuò)張，可對(duì)引流管起到一個(gè)“擠壓固定”在后縱膈胸頂?shù)淖饔?，只有少?shù)患者引流管發(fā)生移位，從后縱膈移位到肺裂中或前縱膈，但都不影響引流效果；亦發(fā)現(xiàn)患者無(wú)論是平臥位、坐位、半臥位都可起到引流的目的，也不會(huì)因引流管在胸腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)而增加感染機(jī)會(huì)和增加患者胸痛程度。引流管為偏軟的硅膠管不會(huì)因在胸腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)而妨礙肺的擴(kuò)張。在單根胸頂引流管組，個(gè)別患者因肺部漏氣嚴(yán)重導(dǎo)致單根引流管引流氣體不及時(shí)而出現(xiàn)皮下氣腫，給予鎖骨中線第2肋間再安置一根引流管解決問(wèn)題。

傳統(tǒng)雙胸腔引流管拔管時(shí)我院胸外科采取的方法是無(wú)論在吸氣末和呼氣末拔管都是安全可靠的[5]，但單根胸頂胸腔引流管拔管時(shí)因引流管在胸腔內(nèi)較長(zhǎng)，25～30 cm，有4～5個(gè)側(cè)孔，拔管時(shí)我科采取拔管前充分與患者溝通，在用力吸氣末屏氣迅速拔管，凡士林紗布局部加壓包扎，以免導(dǎo)致拔管后氣胸的發(fā)生。

綜上所述，單根胸頂引流管操作簡(jiǎn)單、縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，和傳統(tǒng)雙胸腔引流管起到同樣的引流效果，患者疼痛更輕，舒適度更好，較傳統(tǒng)雙胸腔引流管更適合胸腔鏡上葉肺切除術(shù)后胸腔引流，應(yīng)推廣使用。鑒于目前病例數(shù)少、疾病種類相對(duì)單一，并不能完全反映單根胸頂引流管的效果及相關(guān)問(wèn)題，有待于我們進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)及疾病種類去觀察單根胸頂引流管在肺部疾病手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

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1003—6350（2014）07—1029—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0398

2013-08-16)

丁雪松。E-mail：810016811@qq.com