軒興鐵，闞艷敏，薄景旺，褚洪生，喬來(lái)春

（1.玉田縣第二醫(yī)院普外科，河北玉田064103；2.唐山市河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000；3.玉田縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 玉田 064100）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治

軒興鐵1，闞艷敏2，薄景旺1，褚洪生3，喬來(lái)春3

（1.玉田縣第二醫(yī)院普外科，河北玉田064103；2.唐山市河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000；3.玉田縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 玉田 064100）

目的分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因，探討其防治措施。方法選擇2006年1月至2013年6月382例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的15例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果15例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中膽管損傷5例(33.3%)，膽漏3例(20.0%)，術(shù)中出血3例(20.0%)，胃腸道損傷2例(13.3%)，膽管殘石1例(6.7%)，術(shù)后下肢深靜脈血栓1例(6.7%)。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是減少各種并發(fā)癥的重要手段。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；防治

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoseopic cholecystectomy，LC)已成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、反應(yīng)輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。然而隨著LC的不斷開(kāi)展，出現(xiàn)了各種并發(fā)癥。我院2006年1月至2013年6月開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)382例，其中發(fā)生并發(fā)癥共15例(3.93%)，本文對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討出現(xiàn)并發(fā)癥的原因、預(yù)防措施及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2006年1月至2013年6月進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者382例進(jìn)行回顧性分析，其中男性153例，女性229例，年齡31～81歲，平均46.6歲；單純膽囊結(jié)石81例，膽囊息肉樣病變48例，膽囊結(jié)石合并息肉30例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石121例，膽囊炎急性發(fā)作101例，膽囊結(jié)石嵌頓者1例，均有不同程度的右上腹部不適及膽絞痛病史，無(wú)黃疸史。術(shù)前均行超聲檢查。

1.2 手術(shù)方法全組患者術(shù)晨禁食水，均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，四孔法建立操作通道，氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由右鎖骨中線肋緣下穿刺孔放入腹腔鏡抓鉗，松解膽囊周圍的粘連后解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別以鈦夾夾閉并切斷，順行或順逆結(jié)合法剝離膽囊，膽囊床電凝止血。根據(jù)術(shù)中粘連、滲血、滲液情況，必要時(shí)放置引流管。常規(guī)探查腹腔，排除二氧化碳?xì)怏w，縫合切口。手術(shù)時(shí)間10～120 min，平均時(shí)間45 min。

2 結(jié)果

378 例患者成功完成LC，4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處粘連致密、解剖關(guān)系不清及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者15例，其中膽管損傷5例(33.3%)，術(shù)中出血3例(20.0%)，膽漏3例(20.0%)，胃腸道損傷2例(13.3%)，膽管殘石1例(6.7%)，術(shù)后下肢深靜脈血栓1例(6.7%)，均予及時(shí)相應(yīng)的處理。術(shù)后6 h下床活動(dòng)，次日進(jìn)流食；術(shù)后住院3～19 d，平均7 d，均治愈出院。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其優(yōu)越性越來(lái)越被膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者所接受，但由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在顯示屏監(jiān)控下進(jìn)行，無(wú)空間的立體感，只能用器械手術(shù)操作，而且術(shù)者的技術(shù)水平存在差異，以及膽囊的炎癥程度的因素，術(shù)中及術(shù)后都有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，正如黃志強(qiáng)[1]所說(shuō)，“微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科，腹腔鏡膽囊切除術(shù)并非平安無(wú)事”。結(jié)合本組中15例術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥患者，筆者對(duì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及防治對(duì)策分析如下：

3.1 膽管損傷膽管損傷是LC常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組膽管損傷5例，總結(jié)其原因?yàn)椋孩倌懝芙Y(jié)構(gòu)的異常變異，術(shù)中將膽總管、肝總管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管，從而引起膽總管、肝總管或右肝管橫斷傷；②急性膽囊炎充血、水腫粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，操作困難等引起膽管損傷；③膽管灼傷；④鈦夾夾閉傷；⑤筆者還認(rèn)為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足也是導(dǎo)致膽管損傷的主要原因之一，因?yàn)樵趯?shí)施LC初期，術(shù)中牽拉力度及方向不當(dāng)或者追求手術(shù)速度快等均容易將膽總管、肝總管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行游離、撕裂、鉗夾、結(jié)扎甚至切斷，這與冉啟華等[2]的報(bào)道一致。為避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，其防治措施主要有：①術(shù)者應(yīng)有高度的敬業(yè)精神，熟悉肝膽解剖，技術(shù)精湛；②嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊切除的適應(yīng)證，對(duì)于腹腔嚴(yán)重粘連、膽囊三角解剖關(guān)系不清的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，把握DCS的時(shí)機(jī)；③手術(shù)過(guò)程中始終在視野內(nèi)操作，始終將操作區(qū)置于視野的中心，保持視野清晰；④分離膽囊三角時(shí)沿膽囊壺腹部向下分離，不用電刀，多用分離鉗或沖洗管；⑤切斷膽囊管時(shí)，放松牽引的膽囊管，以免成角，再次確認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系；不用電刀切斷膽囊管，分離膽囊時(shí)電凝溝不要碰到鈦夾，而且電凝溝與組織的接觸時(shí)間要短，接觸點(diǎn)越小越好，以減少電傳導(dǎo)；如一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)果斷的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，改變?cè)瓉?lái)的手術(shù)計(jì)劃，小的裂口行膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)；膽管橫斷傷則行膽管端端吻合+T管引流術(shù)；膽管損傷較大，如端端吻合張力高，則行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

3.2 術(shù)中及術(shù)后出血出血是LC手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組發(fā)生出血者3例，主要原因可能為：①膽囊動(dòng)脈出血：膽囊動(dòng)脈的后支常藏匿于膽總管的后方，分離膽囊管時(shí)易損傷，造成出血，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈不牢固，術(shù)后鈦夾脫落，導(dǎo)致出血；②膽囊床出血：分離膽囊床過(guò)深，損傷肝實(shí)質(zhì)引起出血；③腹壁戳孔出血或戳孔時(shí)損傷大網(wǎng)膜、腸系膜血管引起出血；④門(mén)靜脈出血：術(shù)中將膽總管誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行分離，易損傷門(mén)靜脈引起大出血。防治措施：①分離膽囊動(dòng)脈時(shí)一定要解剖清楚，在明視下用鈦夾夾閉；膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連，分離困難，可用鈦夾一起夾閉；②分離膽囊床時(shí)應(yīng)貼近膽囊，避免過(guò)于粗暴，分離過(guò)程中如遇到條索狀或管狀結(jié)構(gòu)時(shí)，可用鈦夾提前夾閉；③游離膽囊管時(shí)應(yīng)明確三管之間的關(guān)系，切勿深入到膽總管的左方和后方，引起肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈損傷出血；④LC術(shù)畢前一定要探查腹腔，進(jìn)一步檢查有無(wú)出血；LC術(shù)中發(fā)生出血，一定要沉著冷靜，切記慌亂，如膽囊動(dòng)脈出血，可在吸引器的配合下鉗夾膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉。膽囊床出血，可用吸引器洗凈血液，找到出血點(diǎn)后電凝止血或用明膠海綿壓迫止血；出血量較大的動(dòng)脈出血易導(dǎo)致視野模糊不清，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。LC術(shù)后懷疑腹腔出血，可經(jīng)動(dòng)態(tài)超聲或腹腔穿刺抽出不凝血液確診，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，對(duì)于難以糾正的大出血，應(yīng)再次手術(shù)止血。

3.3 術(shù)后膽漏國(guó)內(nèi)張吉祥等[3]報(bào)道膽漏的發(fā)生率為0.2%(26/13 000)。本組發(fā)生膽漏者3例，原因主要有：①發(fā)生在膽囊床毛細(xì)膽管和迷走膽管損傷后比較常見(jiàn)，這與夏業(yè)富等[4]報(bào)道一致；②膽囊管漏：與鈦夾脫落、鈦夾夾閉不全等有關(guān)；③大膽管損傷：鈦夾夾傷大膽管、電刀灼傷或熱力傳導(dǎo)灼傷大膽管而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，造成術(shù)后發(fā)生穿孔。其防治措施有：①在分離膽囊床時(shí)，用電溝采用推溝相結(jié)合的方法，始終在膽囊床平面上進(jìn)行，不要過(guò)深，保持膽囊床的完整性，以防損傷肝實(shí)質(zhì)，引起膽漏[5]；如膽囊嚴(yán)重粘連，膽囊分離困難時(shí)，遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則；膽囊切除后，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊床和膽囊三角，觀察有無(wú)膽汁溢出，或沖洗完畢，用無(wú)菌紗布擦拭膽囊床觀察有無(wú)膽漏；術(shù)畢肝下放置引流管，可以在術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理膽漏，減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)膽囊管的粗細(xì)程度選擇合適的結(jié)扎夾；如膽囊管炎癥水腫，明顯增粗增厚時(shí)，可用兩個(gè)鈦夾分段夾閉，或7#絲線雙重結(jié)扎。③要對(duì)電熱傳導(dǎo)導(dǎo)致電灼傷有足夠的認(rèn)識(shí)，避免電流過(guò)大而損傷膽總管；術(shù)后一旦明確診斷膽漏，需保持腹腔引流管通暢，觀察每日的膽汁引流量，如引流量每日逐漸減少，由每日的數(shù)百毫升減少至20～30 ml或以下，多數(shù)可以保守治療；如繼發(fā)腹膜炎、腹腔引流不佳時(shí)，則要及時(shí)行剖腹探查術(shù)。

3.4 胃腸道損傷結(jié)合本研究中出現(xiàn)的2例胃腸道損傷患者，筆者認(rèn)為患者嚴(yán)重腹腔粘連，氣腹針穿刺時(shí)、穿刺錐用力過(guò)猛時(shí)均可損傷腸管；此外，在膽囊炎癥急性期，膽囊與周圍組織粘連，當(dāng)電溝分離粘連組織時(shí)也會(huì)損傷腸管。其主要防治措施如下：①對(duì)于有上腹部手術(shù)史的患者，建立氣腹時(shí)行開(kāi)放式直視下放入Trocar，其余的Trocar在腹腔鏡引導(dǎo)下放入；②分離膽囊與周圍組織粘連時(shí)始終將術(shù)野放在顯示器的中心，以電溝提起粘連物確認(rèn)無(wú)腸管后，再通電灼開(kāi)；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有腸管損傷，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入開(kāi)腹。

3.5 膽總管殘留結(jié)石膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率很低，本組膽管殘石者1例，其常見(jiàn)原因：①術(shù)前檢查不充分，導(dǎo)致膽總管結(jié)石遺漏；②術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊，致使小的結(jié)石滑入到膽總管。主要防治措施有以下幾項(xiàng)：①LC術(shù)前常規(guī)檢查除腹部超聲外還要進(jìn)行CT，必要時(shí)行ERCP，以防漏診；②術(shù)前明確診斷的膽囊管結(jié)石，游離膽囊管時(shí)將膽囊壺腹部向外下?tīng)坷懩夜苡坞x完畢以分離鉗靠近膽總管側(cè)向膽囊管側(cè)逐段壓榨，使結(jié)石墜入膽囊腔；一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，超聲提示結(jié)石<3個(gè)且直徑<1 cm，可經(jīng)ERCP+EST取石；ERCP+EST取石失敗或結(jié)石直徑>1 cm且多發(fā)結(jié)石可以采用開(kāi)腹或腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)。

3.6 下肢深靜脈血栓形成靜脈損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)均可以形成下肢深靜脈血栓，本組術(shù)后下肢深靜脈血栓者1例。主要預(yù)防措施如下：在不影響手術(shù)暴露的前提下盡量取平臥位并將氣腹壓調(diào)低，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)并預(yù)防性的應(yīng)用小劑量抗凝藥物；但術(shù)后一旦確診下肢深靜脈血栓形成，囑患者絕對(duì)臥床休息，局部制動(dòng)，早期應(yīng)用抗凝藥物。

綜上所述，術(shù)者只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，才能有效地減少或避免LC術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃志強(qiáng)．微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科——膽囊切除術(shù)尚非平安無(wú)事[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(1):l-3.

[2]冉啟華,周逸云,陳穎虎,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷21例臨床分析[J].腹部外科,2012,25(5):279-280.

[3]張吉祥,陳訓(xùn)如,羅丁,等.單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的中轉(zhuǎn)原因及主要并發(fā)癥[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1): 17-20.

[4]夏業(yè)富,侯軍,葛國(guó)祥,等.經(jīng)典膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹模仿腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽漏的對(duì)比研究[J].解剖與臨床,2008,13(4): 277-278.

[5]俞衛(wèi)軍,沈虹,王曉強(qiáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(20):2553-2554.

Complications of laparoscopic cholecysteetomy and its prevention and treatment.

XUAN Xing-tie1,KAN Yan-min2,BO jing-wang1,CHU Hong-sheng3,QIAO Lai-chun3.1.Department of General Surgery,the Second Hospital of Yutian County,Yutian 064103,Hebei,CHINA;2.Department of Ultrasound,Hebei United University Affiliated Hospital,Tangshan 063000,Hebei,CHINA;3.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Hospital of Yutian County,Yutian 064100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo analyze the causes of complications in laparoscopic cholecystectomy(LC)and explore the prevention and treatment of these complications.MethodsIn 382 patients underwent LC from January 2006 to June 2013,15 cases had complications,whose data were retrospectively analyzed.ResultsAmong these cases,there were 5 cases with bile duct injury(33.3%),3 cases with bile leakage(20.0%),3 cases with bleeding(20.0%),2 cases with digestive duct injury(13.3%),1 cases with remnant common bile duct calculi(6.7%),and 1 cases with deep venous thrombosis after operation(6.7%).ConclusionOperation must be performed with strict indications.It is critical to do the preparation well before operation.Surgeons must be familiar with regional anatomy and the cause of complications in LC.Besides,timely conversion to open cholecysteetomy is an important way to reduce complications in LC.

Laparoscopic;Cholecystectomy;Complications;Prevention and treatment

R657.4

A

1003—6350(2014)07—1026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0397

2013-09-26)

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展第一批指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：13130294a）

闞艷敏。E-mail：wuxiny_2009@163.com