河北省石家莊市第四醫(yī)院

趙海軍 王月珠△ 劉少雷△△ 張亞濤△△△ 高 威△△ 王全樂 (石家莊050011)

肉芽腫乳腺炎也稱肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)，病理上表現(xiàn)為以乳腺小葉周圍形成肉芽腫為特征而命名，是免疫機(jī)制介導(dǎo)的炎癥疾病，［1］由于臨床表現(xiàn)多樣，容易與導(dǎo)管擴(kuò)張癥和炎性乳癌等混淆，經(jīng)常被誤診誤治?；颊甙l(fā)病初期，經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)乳腺腫塊，發(fā)病過程中，常常發(fā)生紅腫、潰爛。在發(fā)病早期，如果治療正確可以避免手術(shù)，在疾病發(fā)展過程中，通過正確的中醫(yī)辨證用藥，可以減少皮膚潰爛。所以，根據(jù)該病的發(fā)病特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療很重要。該病是免疫性疾病，沒有繼發(fā)感染時(shí)使用抗生素治療無(wú)效。臨床上一般通過粗針穿刺病理檢查確診，確診后配合中藥治療效果顯著，［2］發(fā)病初期乳房腫塊質(zhì)硬，有痛或無(wú)痛，皮色不紅者，可以解郁化痰，通絡(luò)破結(jié)治療，經(jīng)過臨床實(shí)踐，大部分可以達(dá)到治愈的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在發(fā)病初期，即給予粗針穿刺病理檢查，確診為肉芽腫性小葉乳腺炎。

1.2 病例選擇 ⑴納入標(biāo)準(zhǔn):患者能夠理解中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，可以配合治療并堅(jiān)持用藥。⑵排除標(biāo)準(zhǔn):中途退出自擬溫陽(yáng)破結(jié)方治療，影響本研究的觀察指標(biāo)。

1.3 病例來(lái)源 2008年3月至2012年12月確診的肉芽腫性小葉性乳腺炎患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組年齡、病程、病情、文化程度方面差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組為自擬溫陽(yáng)破結(jié)方聯(lián)合腫塊穿刺針吸、局部進(jìn)行曲氨奈德注射治療，共61例，年齡33～42歲，病史10～14天;對(duì)照組為單純腫塊穿刺針吸、局部進(jìn)行曲氨奈德注射治療，共61例，年齡32～44歲，病史11～14天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有顯著性。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組 常規(guī)消毒后，先用10 mL注射器于腫塊表面壓痛最明顯處 (阿是穴)，或者在乳根、屋翳穴位進(jìn)針，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，采用20 mL一次性注射器，筒芯的后面加特殊制成的手柄，起到手握方便，保持持續(xù)增大負(fù)壓的作用。固定腫塊，穿刺針進(jìn)入腫塊內(nèi)，反復(fù)提插，可在腫塊不同方向穿刺，但針尖不應(yīng)超過腫塊的對(duì)側(cè)面，針吸治療每次10 min，每周2次，共治療5個(gè)月;在常規(guī)針吸治療結(jié)束后，抽吸曲氨奈德 (揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字HZ20119867)50 mg，用2 mL生理鹽水稀釋，從針吸穿刺的針眼注射入腫塊內(nèi)不同部位，注射部位選擇腫塊質(zhì)硬、質(zhì)韌的地方，每周2次，共治療5個(gè)月。同時(shí)給予中藥自擬溫陽(yáng)破結(jié)方 (我院協(xié)定方:由廣州天一制藥有限公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒桂枝6 g，茯苓15 g，甲珠6 g，姜半夏9 g，皂刺10 g每天2次，開水化開后配合紅豆粉30 g、薏苡仁粉30 g溫服)，月經(jīng)期停服，連續(xù)服用5個(gè)月。

2.2 對(duì)照組 上述治療中不配合自擬溫陽(yáng)破結(jié)方治療。

3 結(jié)果

3.1 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者無(wú)乳房疼痛等不適，乳房無(wú)紅腫、腫塊消失，經(jīng)乳房彩超復(fù)查，無(wú)低回聲區(qū)，經(jīng)過資深彩超專家判斷為痊愈。

3.2 治療結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組61例在治療2、3、4、5個(gè)月時(shí)，治愈例數(shù)分別是36、42、53、58例，總治愈率95%;對(duì)照組在治療2、3、4、5個(gè)月時(shí)，治愈例數(shù)分別是21、31、33、36例，總治愈率59%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有顯著性(P﹤0.05)，實(shí)驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組。并明顯縮短了病程。

3.3 不良反應(yīng) 治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

肉芽腫乳腺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診，大多數(shù)患者因?yàn)樯鷼獾日T因后突發(fā)腫塊，很容易在發(fā)病早期被誤診為炎性乳癌。但肉芽腫性乳腺炎炎性腫塊多發(fā)生于乳暈后區(qū)，而炎性乳腺癌多發(fā)于乳房外上象限。肉芽腫性小葉乳腺炎較表淺時(shí)，顯示局部水腫增厚，而炎性乳癌皮膚改變常更嚴(yán)重、更廣泛，可見特殊的橘皮樣皮膚。肉芽腫性小葉乳腺炎病變常較局限，鉬靶顯示乳腺局部密度增高，常有邊界不清腫塊，腫塊內(nèi)可夾雜脂肪影，而乳腺癌腫塊內(nèi)結(jié)構(gòu)扭曲，密度高，邊界不規(guī)則或伴毛刺等提示診斷。［3］該病也容易被誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎，但漿乳是導(dǎo)管內(nèi)分泌物長(zhǎng)期積累形成的炎癥反應(yīng)，腫塊發(fā)生不像肉芽腫乳腺炎迅速，漿細(xì)胞乳腺炎好發(fā)于50歲左右，病程較長(zhǎng)，多有較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，沒有劇烈的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，很多人有先天性乳頭內(nèi)陷，而炎癥可以加重乳頭內(nèi)陷，乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物長(zhǎng)期不能順利排出，繼發(fā)了炎癥反應(yīng)，所以可以有乳頭溢液。雖然也有疼痛，但遠(yuǎn)不及肉芽腫乳腺小葉炎疼痛劇烈，發(fā)病初始部位與肉芽腫乳腺小葉炎正好相反，漿細(xì)胞乳腺炎從乳暈開始向周圍發(fā)展，而肉芽腫乳腺小葉炎從周圍向乳暈發(fā)展。病理是以導(dǎo)管為中心的大導(dǎo)管周圍炎，有一過性漿細(xì)胞反應(yīng)，少有乳腺以外的反應(yīng)，此與肉芽腫乳腺小葉炎具有本質(zhì)不同，發(fā)病機(jī)制是導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁破損，內(nèi)容物外溢誘發(fā)的炎癥，而肉芽腫小葉炎是炎癥介質(zhì)破壞乳腺小葉誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，二者在發(fā)病初期需要注意鑒別。［4］

對(duì)肉芽腫乳腺炎的治療還沒有統(tǒng)一意見，特別是對(duì)皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有爭(zhēng)論，但我們經(jīng)過多年的臨床觀察，對(duì)發(fā)病初期的肉芽腫性乳腺炎，針吸治療抽出炎癥介質(zhì)，然后配合曲安奈德局部注射，可以完全痊愈。方法是:嚴(yán)格消毒后，在腫塊最痛點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，空芯針向腫塊內(nèi)不同方向穿刺，然后再用帶手柄的20 mL注射器抽吸，將炎癥介質(zhì)滲出物反復(fù)抽吸，把曲安奈德稀釋后注射到腫塊內(nèi)不同部位。每周治療2次，大多數(shù)患者2月左右能完全吸收，隨訪沒有復(fù)發(fā)病例。曲氨奈德屬于人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)作用受體的親和力是氫化可的松1.9倍，其抗炎作用是氫化可的松的5倍，該藥難溶于水，在藥物作用局部吸收緩慢，而且作用半衰期長(zhǎng)達(dá)12～36 h，抗炎作用可維持2～3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。［5］由于曲氨奈德有顯著持久的抗炎、抗免疫作用，且局部用藥對(duì)血液及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等無(wú)毒性反應(yīng)，［6］用于乳腺疾病治療，越來(lái)越被重視。

針吸不僅有疏通乳房經(jīng)絡(luò)的作用，而且把局部的炎癥介質(zhì)抽出，有效減輕了局部的炎癥反應(yīng)。通過粗針穿刺，不僅獲取了病理所需要的組織，明確了診斷，同時(shí)也把肉芽腫乳腺炎的瘀血經(jīng)絡(luò)打通了。針灸治療乳腺疾病歷史悠久，研究認(rèn)為，［7］針灸治療乳腺疾病的機(jī)制有:稀釋局部積累的有害代謝物質(zhì)，促進(jìn)有害代謝物質(zhì)排泄，減輕乳腺導(dǎo)管和乳腺結(jié)締組織水腫，從而緩解疼痛，調(diào)節(jié)乳腺組織細(xì)胞與激素結(jié)合的機(jī)率，減少細(xì)胞增殖能力;調(diào)節(jié)乳腺細(xì)胞激素受體的表達(dá)，下調(diào)細(xì)胞應(yīng)激水平。因此，針吸治療肉芽腫乳腺炎是中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新手段，在理論和實(shí)踐上都是成功的治療手段。

自擬溫陽(yáng)破結(jié)方桂枝、茯苓、甲珠、姜半夏、皂刺、紅豆、薏苡仁，是筆者在實(shí)踐中不斷摸索出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方。筆者認(rèn)為肺內(nèi)有形之痰為氣體交換的產(chǎn)物，乳腺疾病生在乳絡(luò)之痰是體內(nèi)代謝的垃圾;前者發(fā)生在氣分和衛(wèi)分交搏之中，后者發(fā)生在營(yíng)分和血分代謝阻滯之時(shí);貝母去痰為有形之肺痰，姜半夏祛痰則為乳絡(luò)內(nèi)生成垃圾之痰;去肺之痰需要宗氣交換順利，祛乳絡(luò)垃圾之痰必須營(yíng)分血分內(nèi)氣足、血暢。萬(wàn)病濕為先，先有濕聚，才繼之有氣滯、血瘀、痰凝、熱毒逐漸加重疾病的發(fā)生、發(fā)展，所以，治療乳房疾病之痰，需要首先以紅豆、薏苡仁等祛濕之藥為先導(dǎo);很多年輕女性月經(jīng)前期的乳房“包塊”，患者自訴有塊，實(shí)則醫(yī)師摸不到塊，乳房彩超等客觀檢查沒有任何異常，被稱之為“氣疙瘩”，這是濕聚為先，氣滯隨后導(dǎo)致的，此時(shí)治療相對(duì)容易，在紅豆、薏苡仁的基礎(chǔ)上，加用溫經(jīng)理氣之桂枝、茯苓可以搞定;當(dāng)病情發(fā)展到結(jié)節(jié)體征，乳房彩超等客觀檢查能明確有囊性增生時(shí)，已經(jīng)是濕聚、氣滯基礎(chǔ)上發(fā)生了血瘀，三者形成的垃圾之品就是囊性結(jié)節(jié) (痰)，此時(shí)治療需要在紅豆、薏苡仁、桂枝、茯苓基礎(chǔ)上加用祛痰之姜半夏;當(dāng)病情繼續(xù)發(fā)展到腫塊之表現(xiàn)，則為濕聚、氣滯、血瘀基礎(chǔ)上發(fā)生了痰凝，臨床上肉芽腫乳腺炎初期即為此列，此時(shí)必須在祛痰之姜半夏之上再加用甲珠破瘀散結(jié);病情繼續(xù)發(fā)展成堅(jiān)硬之腫塊，這時(shí)即在濕聚、氣滯、血瘀、痰凝的基礎(chǔ)上，熱毒將其堆積的垃圾灼煉成乳房硬塊，此時(shí)治療更加困難，在祛痰之姜半夏、破瘀散結(jié)之甲珠之上，加能透堅(jiān)托邪之皂刺;由于濕聚、氣滯、血瘀、痰凝、熱毒互為消長(zhǎng)，所以將結(jié)節(jié)、腫塊、堅(jiān)硬之物破開后，必然產(chǎn)生新的垃圾，這些垃圾就是需要排出體外的邪氣，通過針吸可以把不能經(jīng)過二便和汗水排出的邪氣網(wǎng)開一面，即中醫(yī)所說的攆賊還需要放賊。

中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在治療肉芽腫乳腺炎方面，具有巨大的潛力可挖，而時(shí)下的大多數(shù)肉芽腫乳腺炎患者，都在經(jīng)歷腫塊期、紅腫期、破潰期，破潰期傷口難以愈合，不得不進(jìn)行手術(shù)。如果我們能夠從中西醫(yī)結(jié)合的角度考慮問題，從發(fā)病初期給予合理治療，就會(huì)使大多數(shù)患者免于手術(shù)。

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