河北省景縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院 劉愛(ài)軍 趙龍輝 (衡水053500)

指導(dǎo) 馬艷東

馬艷東主任醫(yī)師是河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二批、第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家肺病重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，河北省中醫(yī)藥慢阻肺重點(diǎn)研究室主任。從事呼吸病臨床醫(yī)療、教學(xué)、研究三十余載，在咳喘等肺病的辨證治療上頗有心得，多有新見(jiàn)，臨床療效卓著。筆者有幸成為師承弟子，臨證侍診之余，將老師治療慢性咳喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

慢性咳喘病臨床多見(jiàn)于肺脹、哮證、喘證、肺癆、肺痿等諸多疾患，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，早晚咳嗽較甚，急性發(fā)作期癥狀加重，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)喘促、氣急等癥狀，［1］給患者帶來(lái)很大的痛苦。慢性咳喘病具有發(fā)病隱匿、病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、治療難度大、效果不理想、預(yù)后不良等特點(diǎn)，屬中醫(yī)久病、沉疴、痼疾、壞病的范疇。

慢性咳喘的病因有外感內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感多為六淫外邪侵襲肺系，內(nèi)傷多為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。［2］不論邪從外入，或自?xún)?nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，氣逆咳喘。馬老師認(rèn)為，在咳喘證形成的早期階段，或因外感六淫，或因七情內(nèi)傷，或因吸煙、過(guò)敏等因素，使肺失宣降、治節(jié)失調(diào)，布散失常而致水飲內(nèi)停，又隨個(gè)人體質(zhì)和時(shí)間的推演化濕、凝痰、成瘀。痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，留滯在人體經(jīng)脈系統(tǒng)，漸而久之，阻瘀在人體的絡(luò)脈系統(tǒng)，影響臟腑正常氣化功能，并通過(guò)人體臟腑的非正常氣化 (不歸化)作用，不斷雜合形成了一種新的病邪—濁毒。此即馬老師所言:“三因致病，一源 (飲)而生三歧 (痰、濕、瘀)，痰濕瘀三氣雜至，合而為濁。”胸有壅塞之氣，膈有膠固之痰，外有非時(shí)之感，其病始作。［3］所以，馬老師認(rèn)為慢性咳喘基本病機(jī)即為“濁郁肺絡(luò)”。濁毒久潛人體肺絡(luò)，使肺絡(luò)瘀阻甚至肺絡(luò)受損，最終導(dǎo)致肺臟功能失常，臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等表現(xiàn)。

2 治療法則

痰喘必滌其源，氣喘必平其氣。［3］由于濁毒的形成一是因臟腑功能衰弱，二是由痰濕瘀三氣雜合而成，且膠固難解。所以對(duì)該病的治療非一般祛痰、化濕、活血之法所能解之。因此馬老師指出在治療上一是要改善臟腑功能，化解濁毒;二是要采用捜絡(luò)剔濁的之法，將濁毒剔除。只有這樣，久潛沉伏之濁毒才能得以清除，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣血才能得以暢通，沉疴痼疾才能得以好轉(zhuǎn)或痊愈。在臨證時(shí)還需結(jié)合不同臟腑，以及虛實(shí)寒熱之不同，辨證用之。據(jù)此馬老師提出咳喘的基本治療法則:“補(bǔ)益五臟，化濁通絡(luò);通絡(luò)開(kāi)竅，搜絡(luò)剔濁?！?/p>

3 辨證施治

《素問(wèn)·咳論》曰: “五臟六腑皆可令人咳，非獨(dú)肺也?！彼裕迮K六腑功能失調(diào)，病及于肺，均可導(dǎo)致咳喘，咳喘的治療應(yīng)首辨寒熱虛實(shí)。［4］馬老師認(rèn)為慢性咳喘皆為虛實(shí)夾雜之證，只是偏重有異而已。以往辨證分型紛繁復(fù)雜，難以準(zhǔn)確把握，馬老師化繁為簡(jiǎn)，通過(guò)詳審病機(jī)，把握病情的寒熱虛實(shí)，將慢性咳喘分為寒證、熱證和虛證3種。

3.1 寒證 主癥:咳嗽氣急甚則喘鳴有聲，咳痰稀薄、或呈泡沫，舌苔薄白或白滑，脈弦緊或遲緩。兼癥:口不渴或渴喜熱飲，形寒肢冷，天氣冷涼或受涼后發(fā)作或加重。治則:溫肺散寒，搜絡(luò)剔濁。自擬方:姜半夏，辛夷，細(xì)辛，炙麻黃，紅景天，郁金，艾葉，炙款冬花，威靈仙，穿山龍，防風(fēng)，夜交藤，甘草。加減:咳甚加百部;痰多、咳吐不爽者，加桔梗;咳痰清稀而多者，加白芥子;脘腹脹滿(mǎn)者，加川樸、炒萊菔子。

典型病例1:韓某，男，34歲。2012年12月7日初診。主訴:反復(fù)咳嗽伴氣短8年，加重2個(gè)月?；颊哂?年前開(kāi)始每逢冬季感寒即引發(fā)咳嗽、少痰，遷延難愈，甚時(shí)胸悶氣短。2月前復(fù)因感冒風(fēng)寒出現(xiàn)咳嗽，服抗生素和止咳化痰藥，癥狀無(wú)改善，近1月來(lái)伴隨胸悶氣短?？淘\:咳嗽少痰，夜咳不甚，晨起咽癢、干嘔，胸悶氣短，惡聞?dòng)蜔煹犬愇?，雙下肢發(fā)涼，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，左脈沉細(xì)，右脈寸沉關(guān)尺弦細(xì)。中醫(yī)診斷:咳嗽 (風(fēng)寒束肺，濁郁肺絡(luò))。西醫(yī)診斷:變異性哮喘。治法:溫肺散寒，搜風(fēng)剔濁。自擬方:防風(fēng)20 g，荊芥15 g，辛夷12 g，細(xì)辛3 g，艾葉8 g，地龍15 g，僵蠶12 g，穿山龍15 g，威靈仙20 g，夜交藤30 g，石菖蒲15 g，炙款冬花12 g，炙百部15 g，甘草10 g，黃精15 g。7劑，每日1劑，水煎服。12月14日二診，藥后咳嗽等癥顯減，上方加沙參、玉竹各10 g，繼服7劑以善后。

按:患者病程長(zhǎng)，濁郁肺絡(luò)，外寒引動(dòng)，肺氣壅塞，發(fā)為咳嗽。形寒肢冷，舌淡脈沉細(xì)，皆是虛寒之象。馬老師用防風(fēng)、荊芥、辛夷、艾葉、細(xì)辛之輩溫肺散寒，更加地龍、僵蠶、穿山龍、威靈仙等搜絡(luò)剔濁，炙百部和款冬花、甘草、黃精化痰止咳、補(bǔ)益肺氣。如此則寒氣散、痰濁除、肺氣宣暢，咳嗽得消。

3.2 熱證 主癥:咳嗽或氣喘息粗，痰黃、黏稠，或難咯，舌暗紅苔薄黃或黃膩、黃厚，脈滑數(shù)或弦滑有力。兼癥:發(fā)熱口渴，煩躁不安，甚則鼻翼煽動(dòng)，衄血咯血或咳吐膿血腥臭痰，便秘溲赤。治則:清肺化飲，捜絡(luò)剔濁。外邪不解入里化熱，或寒飲郁而化熱或陽(yáng)虛痰郁化熱者即形成本證。藥用:黃芩12 g，黃連10 g，金銀花30 g，連翹15 g，浙貝母、金蕎麥各15 g，威靈仙20 g，穿山龍、石菖蒲、地龍、川芎各15 g，甘草8 g。加減:心煩內(nèi)熱者，加焦梔子、蘆根;痰多者，加膽南星、海浮石;肺熱盛咳吐膿痰者，加魚(yú)腥草、桑白皮;發(fā)熱者，加生石膏、知母;便秘腹脹者，加川樸、大黃。

典型病例2:蘇某，女，57歲。2012年10月8日初診。主訴:咳喘6年，伴胸悶發(fā)熱，加重7天?；颊?年前出現(xiàn)喘息胸悶，咳嗽咳痰，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但每當(dāng)受寒涼均可誘發(fā)，秋冬季明顯?；颊?天前感冒后出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱 (T:38℃)、哮喘、咳嗽無(wú)痰，靜脈點(diǎn)滴“頭孢拉定”、“痰熱清”、口服“清肺抑火片”3天后，癥狀加重?？淘\:吐痰黃稠，喘息有聲，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。T:37.5℃。聽(tīng)診:雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，以右下肺為甚。中醫(yī)診斷:哮喘 (外感風(fēng)寒，痰熱阻肺)。西醫(yī)診斷:慢性支氣管哮喘。治法:清肺化飲，捜絡(luò)剔濁。自擬方:黃芩15 g，黃連10 g，金銀花30 g，連翹15 g，全瓜蔞25 g，射干20 g，清半夏、膽南星、杏仁 (打)各10 g，金蕎麥12 g，穿山龍、威靈仙、枳殼各15 g，木蝴蝶每8 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服，7劑后體溫正常，喘息咳嗽及咳痰均有明顯好轉(zhuǎn)，痰黃易咳，咽干，夜寐欠佳。上方加川貝母8 g，焦梔子10 g，繼服7劑后咳喘漸平，痰少色白，無(wú)其它不適，以健脾益肺之法收功。

按:本例患者乃咳喘急性發(fā)作，外有風(fēng)寒束肺，內(nèi)有痰濁化熱，阻塞肺氣，而喘息有聲、喉中鳴響。方中以黃芩、黃連、金銀花、連翹、金蕎麥清肺平喘，膽南星、瓜蔞、射干、清半夏清熱化痰止咳，穿山龍、威靈仙搜絡(luò)剔濁，杏仁、枳殼、木蝴蝶宣肺止咳。又以二診加川貝母潤(rùn)肺化痰，焦梔子清心安神，諸法共施令邪去癥安，故收效甚速，堪稱(chēng)完美。

3.3 虛證 主癥:咳聲低微、氣短息促，動(dòng)則氣喘或氣喘反復(fù)發(fā)作，甚則不能平臥，咳痰無(wú)力，面色虛浮晦暗，下肢水腫。兼癥:肺脾氣虛者兼見(jiàn)倦怠乏力，食少便溏，或脘脹納呆;肺腎兩虛者兼見(jiàn)吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腰膝酸軟，或形寒肢冷，大便稀溏;舌質(zhì)暗或紫暗，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。肺脾氣虛治則:益肺健脾，通絡(luò)化濁。自擬方:紅景天，太子參，焦白術(shù)，茯苓，姜半夏，橘紅，黃芪，黃精，川芎，穿山龍，威靈仙，夜交藤，石菖蒲，甘草。加減:氣虛明顯者加人參或黨參;口干者加石斛;痰多難咯者加桔梗、山藥、白芥子;納呆者加焦三仙、雞內(nèi)金;胸脘滿(mǎn)悶加川樸、木香、炒萊菔子。肺腎兩虛治則:補(bǔ)肺益腎，通絡(luò)化濁。藥用:補(bǔ)骨脂，鹿角膠，蜂房，紅景天，黃芪，黃精，山茱萸，刺五加，地龍，穿山龍，威靈仙，夜交藤，石菖蒲，甘草。加減:腎陽(yáng)虛明顯加菟絲子、巴戟天、仙茅、制仙靈脾，腎陰虛明顯加生熟地黃、旱蓮草、女貞子;咳痰不利加桔梗。

典型病例3:張某，男，62歲。2012年10月15日初診。主訴:反復(fù)喘咳、氣短乏力2年余，加重6個(gè)月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘咳，氣短乏力，就診于北京阜外醫(yī)院，診為“慢性氣管炎”，經(jīng)治后緩解。近6個(gè)月來(lái)喘咳復(fù)發(fā)，胸悶氣短，動(dòng)則氣喘，雙下肢浮腫，服抗生素和利尿藥癥狀無(wú)明顯改善?？淘\:喘咳，夜咳明顯，甚則不能平臥，雙下肢輕度浮腫，大便偏稀。舌質(zhì)暗紅，苔白偏膩，脈沉無(wú)力。聽(tīng)診:左肺上葉呼吸音粗，可聞及干性啰音。既往“心?！笔?0年。中醫(yī)診斷:喘證 (肺腎氣虛，濁郁肺絡(luò))。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病，肺心病。治法:補(bǔ)肺益腎，通絡(luò)化濁，止咳平喘。自擬方:太子參30 g，紅景天15 g，炙黃芪20 g，刺五加、制仙靈脾各15 g，仙茅12 g，巴戟天15 g，菟絲子12 g，穿山龍15 g，威靈仙20 g，夜交藤30 g，桔梗、甘草各10 g，川芎15 g，地龍20 g，清半夏12 g，藿香15 g。每日1劑，水煎服。7劑后喘咳顯減，夜間已能平臥安眠，雙下肢浮腫減輕，上方加炙紫菀15 g，丹參20 g，繼服7劑而愈。

按:該患者年老體弱，喘咳反復(fù)發(fā)作，動(dòng)則氣喘，吸氣不利，大便溏薄，為肺腎氣虛之證。方中太子參、黃芪、紅景天、刺五加等藥補(bǔ)益肺腎既虛之氣、益氣平喘，巴戟天、菟絲子、仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)、納氣平喘，又以穿山龍、威靈仙、地龍、川芎、夜交藤等藥通絡(luò)剔濁，清半夏、桔梗、甘草、藿香以化痰止咳平喘，全方共奏補(bǔ)肺益腎、通絡(luò)化濁、止咳平喘之功。二診加炙紫菀加強(qiáng)化痰止咳之力，增丹參以益通補(bǔ)強(qiáng)心之能。如此扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，喘咳得安。

4 小結(jié)

馬老師認(rèn)為咳喘基本病機(jī)為濁郁肺絡(luò)，祛除絡(luò)中濁毒是首要之務(wù)，馬老師認(rèn)為有形之痰可見(jiàn)、易除，無(wú)形之濁潛伏于人的肺絡(luò)之中、膠固難解，最難拔除，故采用捜絡(luò)剔濁法方可奏效，且非重用、久用不能獲效。常用捜絡(luò)剔濁藥有:穿山龍、威靈仙、地龍、川芎、僵蠶等。

無(wú)論外感或內(nèi)傷，咳喘均屬于肺系受病，肺氣失宣所致，張景岳云: “咳證雖多，無(wú)非肺病?！彼钥却∈紫仍诜?，但可影響脾、腎、心，因此調(diào)補(bǔ)脾、腎、心三臟亦應(yīng)重視，臨證中當(dāng)辨清三臟虛損程度，重點(diǎn)選用方藥。益氣藥多選用紅景天、黃芪、黨參、黃精、太子參等;補(bǔ)腎藥多選用山茱萸、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、菟絲子、巴戟天等。

筆者對(duì)馬老師臨證89例慢性咳喘病案 (共310張?zhí)幏?進(jìn)行分析，其中以寒證最多，共48例，占全部病例的53.93%，其次是熱證，24例，占26.97%，虛證17例，占19.10%。這正印證了馬老師“肺病多寒”的經(jīng)驗(yàn)論斷，因此馬老師主張“肺為嬌臟，治不遠(yuǎn)溫”。在用藥方面應(yīng)以偏溫為主，臨證時(shí)應(yīng)排除對(duì)標(biāo)象的顧忌，施以溫散、溫化、溫通的治療方藥，要謹(jǐn)防過(guò)用寒涼冰遏肺氣和邪氣 (濁毒)。當(dāng)遇到寒飲化熱或陽(yáng)虛痰郁化熱者，或?yàn)榱吮苊鉁厮幓療峤訇?，馬老師常加金銀花、連翹以佐之。馬老師常常提醒:“咳喘臨證若能把握寒熱相宜之法，多可收到滿(mǎn)意效果。

［1］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) ［M］.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.112-115

［2］張伯臾，董建華，周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.43-45

［3］任繼學(xué).中國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集萃［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993.190-246

［4］趙紹琴.趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)輯要［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001.206-211