河北省平山縣人民醫(yī)院中醫(yī)科

康慧君 蘆劍峰△ 賈云芳△△ 侯仙明△△ 李軍輝△△△(石家莊050400)

冠心病是目前臨床常見病，在疾病排行榜中名列首位，因此對本病病因病機的研究及治療方法的探討極其重要。冠心病與中醫(yī)胸痹、心痛在癥狀表現(xiàn)上具有相似性，常進行對等探討?，F(xiàn)代醫(yī)學在冠心病的治療中取得了一定的效果，但相對于中醫(yī)藥的臨床療效仍有一定的差距。中醫(yī)學對胸痹、心痛治療，不論從治療原則還是具體藥物上均積累了豐富經驗。如《黃帝內經》以“寒”立論，強調寒凝血瘀是引發(fā)本病的關鍵，致仲景則進一步在瘀的基礎上提出了痰的重要性，并提供了多首有效的治療方劑，至今仍廣泛應用于臨床。雖然不同時期醫(yī)家對本病的認識略有差異，但均未脫離痰瘀為其主要病因病機的觀點。故治療方藥多從痰、瘀論治。中醫(yī)對藥物的應用不僅涉及功效主治，還要參合性味歸經，尤其是歸經，涉及藥物的治療作用部位，直接影響藥物的療效。眾所周知，具有活血化瘀、祛痰作用的藥物極多，那么哪些藥適合于冠心病的治療，哪些不適合。這實質上就是歸經問題，即作用部位的選擇問題。此問題又引出了一個極易被人忽視的問題，即冠心病的病位在哪里?當然，大多數(shù)人答出病位自然在心，但依據(jù)我們對大量古籍文獻及醫(yī)案的認真疏理，認為病位在心的認識并不全面，準確講還應涉及肝胃。對此問題的理解可借鑒對咳嗽的認識，一般人均認為咳嗽的病位在肺，但《黃帝內經》明確提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。即肺是直接反應病變的臟器，而咳嗽的發(fā)生不僅是肺的問題，多是受其他臟器的影響。同樣冠心病的發(fā)生直接反應在心上，但密切相關的還有肝胃。下面先從大量醫(yī)案報道中隨機選取兩則醫(yī)案以為例證。

病案1［2］65歲女性患者，3年中反復發(fā)作心前區(qū)疼痛，加重3天?？淘\心前區(qū)隱痛、心煩、心悸、夜寐不佳，每于情緒不寧時加重，舌質淡紅苔薄白，脈弦細。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)S-T段壓低0.075 mv，且T波低平。方選一貫煎合丹參飲加減。處方如下:黃芪30 g，酸棗仁20 g，枸杞子、沙參、郁金、麥冬各15 g，當歸、生地黃、丹參各12 g，砂仁9 g(后下)，大棗10 g。水煎服，每天l劑。服用7劑后，患者心前區(qū)隱痛緩解，夜寐改善，效不更方，續(xù)進14劑，經心電圖復查顯示正常。后隨訪2個月未復發(fā)。

病案2［2］68歲男性患者，于2001年3月11日就診。冠心病已斷續(xù)發(fā)作3年余，病人自行常服復方丹參片、冠心蘇合丸等藥物，只能取效于一時。近日胸部悶痛頻繁發(fā)作，伴心悸乏力，胃脘脹滿，納差，惡心欲吐，口唇紫黯，舌質青紫，體胖大，邊有齒痕、瘀斑，舌苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷為冠心病;中醫(yī)診斷為胸痹，屬脾胃虛弱，痰濁內阻，氣血瘀滯，心脈痹阻證。治法為宣痹通陽，溫化痰濁，以瓜蔞薤白白酒湯化裁:黃芪30 g，丹參20 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，生山楂15 g，黨參12 g，陳皮10 g，赤芍、紅花各12 g，川芎15 g，生蒲黃、郁金各12 g，木香10 g。水煎服，日1劑。3劑后，不但胸部悶痛減輕，而且其他癥狀均得到了緩解，故于上方基礎上稍有增減，繼進30劑，諸癥俱失。囑其停藥，改服人參健脾丸與速效救心丸以鞏固療效，后經長期追訪未復發(fā)。

上述兩個病案從作者示案目的看，病案1強調治心當重肝，病案2強調治心當重胃，實則兩案對冠心病的治療均從心肝胃角度出發(fā)遣方用藥，只是案1偏重于心肝、案2偏重于心胃。對于冠心病應心肝胃同治的想法不但能從臨床醫(yī)案中反映出來，也能從方藥歸經等角度進行分析。下面對冠心病中肝胃與心的關系進行簡析。

1 心與肝

心肝關系極其密切，從中醫(yī)理論分析，二者在血行方面具有協(xié)同作用，故在冠心病的治療中不可忽視二者的重要關系。已故著名中醫(yī)臨床家郭士魁先生創(chuàng)制的冠心2號方 (丹參、赤芍、紅花、川芎、降香等)在10多家醫(yī)院經數(shù)以千計的病人運用，成效卓著，有效率達80%以上，被稱為治療冠心病的有效良方。從其組方主旨來看，活血化瘀是主要治法，各藥相伍重點在于改善血流狀態(tài)，最大限度地恢復心肌供氧，解除胸悶胸痛等癥狀，因此活血化瘀類藥物已成為目前冠心病治療中的主要手段。從中醫(yī)理論角度來看，心主行血、肝主疏泄及藏血，二者在功能上均與血行密切相關，心是血液運行的主動力，而肝的疏泄作用通過調暢氣機，以助心行血。同時肝的藏血作用還有助于防止出血，故除心外，肝對血行起著至關重要的作用。除了從臟腑功能角度可闡釋心肝密切關系外，還可通過分析藥物歸經，整理活血類藥的歸經數(shù)據(jù)窺視肝在行血中的重要作用。經過對現(xiàn)行中藥學教材中活血類中藥統(tǒng)計得出了以下結論:33味活血化瘀藥中有31味藥物入肝經，13味藥物入心經和心包經，破血藥全部入肝經，甚至水蛭、虻蟲藥力更峻猛的蟲類藥物也只入肝經。上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，在實際治血上，藥物重點作用于肝，通過對肝的調整，以實現(xiàn)對血的調控作用。綜上可見中醫(yī)“治血”重在“調肝”，而郭士魁先生的經驗已證實治心必須治血，故欲治心必先調肝。而調肝之法，則須全面考慮肝的功能特點。首先肝藏血，可控制血行，另外肝主疏泄，促進氣機調暢，有利于血行，故治肝既要注重活血化瘀，甚到破血逐瘀，又要注重調和肝氣。唐容川在《血證論》中指出肝木之氣沖和條達，而不受遏郁，則血脈才得調暢。清代周學海在《讀醫(yī)隨筆》中則更加明確地指出肝具有貫通陰陽，統(tǒng)攝氣血，掌握升降樞機的作用。據(jù)上述認識可知治血必治肝，治肝當兼顧氣血。而調氣不單在于行氣，更重要地是順應肝的升降之性，使氣能周旋于全身，而無滯礙。故肝在人體氣血運行中起到了至關重要的作用，說明心與肝關系密切。［3］

2 心與胃

除了心與肝關系密切外，在冠心病的治療中不可忽視心胃關系。具體分析二者關系之前，須先探討一個重要問題，即胃在此指什么，或者說其外延與內涵是什么? “胃”，如單從教材角度出發(fā)，其僅指六臟之一的胃腑，具有受盛及腐熟水谷的作用，而在實際臨床應用中“胃”并非單指胃腑本身，而是對脾、胃、大腸、小腸諸臟腑的一個概括。針對消化功能而言必須依賴脾胃協(xié)同才完成，缺一不可，因此二者不可分割，具有功能上的統(tǒng)一性。另外足太陰脾經和足陽明胃經將二者緊密相連，并將脾胃聯(lián)系起來，加強了二者的功能統(tǒng)一性，同時這種經絡聯(lián)系也形成了結構上的一體性，突出了中醫(yī)整體觀思想。對于胃與大小腸的關系，自《內經》以降，歷代醫(yī)家均有明確論述，強調了它們之間的一體性關系。如《靈樞·本輸》明確指出大腸、小腸均屬于胃。《東垣十書》指出大腸、小腸二者皆統(tǒng)于胃。葉天士亦胃腸并提?，F(xiàn)代醫(yī)家陳亦人教授認為胃包括大腸在內。綜前所述，對于胃而言，其概念的內涵為胃腑本身，其外延則包括脾和大、小腸。［4］另外， 《靈樞·經別》指出足陽明經的經別入于腹里，屬胃，散之脾。并且胃經與大腸經直接相連，因此胃可為紐帶，統(tǒng)攝脾、大腸、小腸。故探討心與胃的關系，實際上應包脾與大、小腸。當然這種探討的目的在于方便后面從歸經角度分析心胃關系。冠心病屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，經對《金匱要略》治療胸痹的方劑進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn):代表性方劑共10首，其中6首使用了下氣除痰導滯之品，如橘皮、厚樸、栝蔞、薤白、枳實等，通過方義可以看出其在治療中重在調胃。進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn):10方用藥共23味，有20味歸脾、胃、大腸經，而歸心經的只有7味。綜上可知張仲景認為本病“調胃”才是治療重點。這些統(tǒng)計學數(shù)據(jù)明確了心胃的密切關系。

另外從臟腑功能角度分析，也可印證肝胃在本病治療中具有不可忽視的作用。冠心病雖然病位在心，然而實際病位在血、脈。雖然心主血脈，血依賴于心氣的推動才能正常循行于脈中。但肝主升、主動，亦是血液正常循行的重要保障。若肝氣虛、滯，升、動失司，必然出現(xiàn)氣機不暢，血行障礙或津行受阻，為痰、為瘀，閉阻心脈，導致心痛。另外胃為氣機升降之樞，又為生痰之源，若胃氣滯亦可生痰、生瘀。氣滯、血瘀、痰濁是本病的主要致病因素，其形成與肝胃密切相關，因此肝胃在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。

隨著社會的進步，人民生活水平的提高，內傷七情、飲食失常已成為冠心病在內諸多疾病的主要致病因素，而肝、胃與情志、飲食均密切相關。情志、飲食失常，可導致肝胃升降失宜，氣機滯澀，致痰瘀形。痰濁、血瘀相并壅塞脈道，致不通而痛，成為冠心病發(fā)生的主要病因病機?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“必伏其所主，而先其所因?！惫手委煴静‘斝母挝竿{。既應伏其主 (心)，又要治其因(肝胃)。明確了心病的發(fā)病機制及相關臟腑，才能在臨床上有的放矢地采取相應措施進行治療。

［1］賀敬波.從肝論治冠心病2則 ［J］.新中醫(yī)，2002，34(6):58

［2］高潔，王秀珍.心胃同治法臨證一得 ［J］.山東中醫(yī)雜志，2003，22(6):376-377

［3］張瑞珍，賈云芳，侯仙明.以歸經理論為切入點探討冠心病治療中心肝關系［J］.河北中醫(yī)藥學報，2012，27(4):9-10

［4］蔣洪耀.“心胃同治”之我見 ［J］.國醫(yī)論壇，2004，19(5):10-12