河北中醫(yī)學(xué)院 馮瑞雪 張紫微 張再康 (石家莊050091)

劉完素為金元四大家之首，學(xué)術(shù)上倡導(dǎo)“火熱論”，擅用寒涼治法，為后世溫病學(xué)派的形成和發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。筆者認(rèn)真梳理了劉完素寒涼治法對溫病學(xué)派治療學(xué)的影響，以便理清河間學(xué)派和溫病學(xué)派之間繼承和發(fā)展的脈絡(luò)，促進(jìn)溫病學(xué)理論和臨床診治水平的提高。

1 對辛涼宣透法的影響

劉完素對于寒邪化熱、怫熱郁結(jié)的病證，采用辛溫加寒涼法表里同治，創(chuàng)制防風(fēng)通圣散、雙解散等著名方劑。溫病學(xué)派在劉完素辛溫加寒涼法的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變成辛涼加寒涼治法，才徹底擺脫了辛溫解表藥物治療溫病的弊端，標(biāo)志著溫病學(xué)派的成熟。

明代吳又可創(chuàng)立三消飲治療溫疫穢濁毒邪伏于膜原證，方中柴胡、葛根即為辛涼宣透法的應(yīng)用。他說: “凡疫邪游溢諸經(jīng)，當(dāng)隨經(jīng)引用，以助升泄，如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經(jīng)也，本方加柴胡一錢……如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪熱溢于陽明經(jīng)也，本方加干葛一錢”。［1］余師愚創(chuàng)立清瘟敗毒飲治療氣血兩燔的瘟疫，方中用連翹、玄參即為辛涼宣透法的應(yīng)用。他說: “此十二經(jīng)泄火之藥也?！てぁd子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散浮游之火……”［2］楊栗山創(chuàng)制升降散治療表里三焦大熱之瘟疫，方中僵蠶、蟬蛻即為辛涼宣透法的應(yīng)用。他說:“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽;姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！保?］葉天士在《溫?zé)嵴撝巍分姓f:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營?！保?］對于肺衛(wèi)病變用辛涼法宣發(fā)肺氣，暢達(dá)氣機(jī)，藥物如連翹、薄荷、淡豆豉、柴胡、牛蒡子等。吳鞠通將葉天士肺衛(wèi)病變歸屬于上焦病，創(chuàng)立了銀翹散和桑菊飲等名方，方中金銀花、連翹、桑葉、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、桔梗皆為辛涼宣透法的應(yīng)用。他說:“銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平潤肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽，皆手太陰藥也?！保?］

2 對甘寒清熱瀉火法的影響

劉完素對汗后表寒已解，里熱尚存，但大便未結(jié)者，治以白虎湯治療。這種甘寒清熱瀉火法是溫病學(xué)派治療風(fēng)溫、春溫、秋溫、溫毒等疾病的主要方法。

余師愚擅長用生石膏治疫疹，他說:“石膏性寒大清胃熱，味淡而薄能表肌熱，體沉而降能泄實熱?；腥淮笪?，非石膏不足以治熱疫，遇有其證輒投之，無不得心應(yīng)手?！保?］葉天士非常推崇劉完素對白虎湯的認(rèn)識，他說:“夏暑發(fā)自陽明，古人以白虎湯為主方，后賢劉河間創(chuàng)議，迥出諸家，謂溫?zé)釙r邪，當(dāng)分三焦投藥，以苦辛寒為主，若拘六經(jīng)分癥，仍是傷寒治法，致誤多矣。”［6］吳鞠通也擅長運用白虎湯治療溫病，他說:“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”［5］他總結(jié)白虎湯應(yīng)用四大禁忌:“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也;脈沉者，不可與也;不渴者，不可與也;汗不出者，不可與也;常須識此，勿令誤也?！保?］

3 對苦寒清熱瀉火法的影響

劉完素對濕熱所致發(fā)熱、泄瀉、痢疾、小便赤澀等病證，治以苦寒清熱燥濕瀉火的黃連解毒湯，該法成為溫病學(xué)派治療濕溫、伏暑等病證的主要治療方法。

吳又可的達(dá)原飲透達(dá)膜原治療濕溫疫毒，方中即用苦寒燥濕之黃芩、知母配伍辛香雄烈的檳榔、厚樸、草果，雷少逸宣透膜原法、俞根初柴胡達(dá)原飲、薛生白濕熱阻遏膜原方等都繼承發(fā)揚了該種方法。劉完素苦寒清熱瀉火法對楊栗山治療瘟疫的影響更為深刻，他直接用劉完素苦寒清熱法加以化裁的就有增損雙解散、加味涼隔散兩張?zhí)幏?，方中每用黃連、黃芩、梔子配伍辛涼宣透的僵蠶、蟬蛻。吳鞠通主張應(yīng)用苦寒燥濕法治療濕溫病，他在《溫病條辨》中列專題批駁“吳又可溫病禁黃連論”，他說: “陽亢不寐，火腑不通等證，于酒客便溏頻數(shù)者，則重用之。濕溫門則不惟不忌芩連，仍重賴之，蓋欲其化燥也?！保?］薛生白擅長應(yīng)用黃連、黃芩苦寒燥濕治療嘔惡不止、口噤、四肢牽引拘急、角弓反張、發(fā)痙、神昏笑妄、滯下、大汗出等證，如他說:“嘔惡不止，晝夜不差欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯呷下即止?！保?］“三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！保?］王孟英創(chuàng)制連樸飲、蠶矢湯等名方，擅長應(yīng)用黃芩、黃連、梔子苦寒燥濕治療濕溫霍亂。

4 對淡滲利濕瀉火法的影響

劉完素創(chuàng)制六一散、益元散、雞蘇散、碧玉散等淡滲利濕清熱方劑，后世溫病學(xué)家將該法廣泛用于瘟疫、暑溫、濕溫、伏暑諸證。

余師愚《疫診一得》治療疫毒所致嘔吐、遺溺、小溲短赤而澀、溺血、下痢、周身發(fā)黃，就用清瘟敗毒飲加用滑石，其他隨證加用澤瀉、豬苓、木通、通草、扁蓄、茅根、茵陳、牛膝等藥物。葉天士治療濕熱時指出“滲濕于熱下”，常用蘆根、滑石、茯苓等藥物分消走泄。吳鞠通非常擅長應(yīng)用滑石治療濕溫證，在《溫病條辨》中創(chuàng)立了一系列配伍滑石的方劑如三仁湯、杏仁滑石湯、三石湯、薏苡竹葉散、黃芩滑石湯、宣痹湯等。薛生白更是擅長應(yīng)用滑石，他治療濕熱證惡寒發(fā)熱、濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧、濕熱證數(shù)日后自利溺赤、濕熱證咳嗽、濕熱亡陽等證也都配伍應(yīng)用滑石。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》中普濟(jì)解毒丹也配伍滑石治療濕溫時疫證見發(fā)熱困倦、胸悶腹脹、肢酸、咽腫、頤腫口渴、身黃、小便短赤、淋濁、吐瀉、舌苔淡白或膩或干黃者。

5 對通腑泄熱法的影響

劉完素對汗后表寒已解，熱邪亢甚、里熱郁結(jié)而出現(xiàn)可下之證，如腹?jié)M實痛、目睛不了了、煩躁譫妄、狂躁喘滿、悶亂喘息、脈來沉實諸癥者，用大承氣湯或三一承氣湯下其里熱。對熱毒極深、陽厥陰傷所致的真熱假寒證，出現(xiàn)遍身青冷疼痛、咽干或痛、悶亂喘息、脈沉細(xì)，治以涼膈散加減。對陽熱郁結(jié)不通出現(xiàn)神志昏迷、四肢抽搐、喉中痰聲漉漉、大便秘結(jié)、舌紅苔黃厚、脈沉滑數(shù)之中風(fēng)證，用三化湯通腑瀉熱。這些苦寒攻下里熱方法，對后來溫病學(xué)派通腑瀉熱起到了重要的啟發(fā)作用。

明代醫(yī)家吳又可應(yīng)用三承氣湯時全都配伍生姜防止服藥嘔吐，繼承了劉完素三一承氣湯的精義。他治療溫疫下不厭早，不僅為通燥屎而設(shè)，更發(fā)揮祛邪熱和存陰液之作用，拓展了下法治療的范圍。清代醫(yī)家戴北山很贊成吳又可“客邪貴乎早治”［1］之論，他認(rèn)為“一見舌黃煩渴諸里癥，即宜攻下，不可拘于下不厭遲之說”［8］。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分幸舱f:“蓋傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，溫病早投攻下，不為大害，前賢本有此論”。［9］楊栗山創(chuàng)制名方升降散，病之初起即投苦寒瀉下之大黃，在于盡早祛邪。吳鞠通善于應(yīng)用下法治療溫病，化裁承氣得心應(yīng)手，創(chuàng)制五承氣湯通腑瀉熱治療溫病。其中，新加黃龍湯也配伍生姜，顯然也是繼承了劉完素三一承氣湯之思想。

6 對甘寒養(yǎng)津法的影響

劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中說:“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！保?0］創(chuàng)造性增加了燥氣病機(jī)，對診斷和治療溫病傷津耗液具有重要的指導(dǎo)作用。明末清初喻嘉言受劉完素燥氣病機(jī)的影響，在《醫(yī)門法律》專列《秋燥論》對秋燥獨加闡述，創(chuàng)立了著名方劑清燥救肺湯清熱養(yǎng)陰潤燥，對溫病學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。

吳又可治療后期瘟疫疾病非常重視滋養(yǎng)津液，創(chuàng)“諸養(yǎng)榮湯”，如柴胡養(yǎng)榮湯、清燥養(yǎng)榮湯、蔞貝養(yǎng)榮湯、承氣養(yǎng)榮湯、人參養(yǎng)榮湯、參附養(yǎng)榮湯。他還提倡用梨汁、甘蔗汁、西瓜汁﹑藕汁等原生藥汁甘寒養(yǎng)津治療內(nèi)熱煩渴等病。葉天士治療溫病更加重視養(yǎng)陰生津潤燥，他在《溫證論治》中云:“救陰不在補(bǔ)血，而在養(yǎng)津與測汗?！保?］常用養(yǎng)津藥物如沙參、生地黃、玄參、麥冬、天冬、石斛、玉竹、知母、天花粉、蘆根、梨汁、蔗漿、花露等。吳鞠通《溫病條辨》治上焦辛涼保津，治中焦甘寒生津，治下焦咸寒養(yǎng)陰，自始至終都貫穿養(yǎng)津護(hù)陰思想。在他創(chuàng)制的大量名方中，銀翹散之用蘆根，五汁飲之用鮮梨汁、鮮荸薺汁、鮮蘆根汁、鮮麥冬汁、鮮藕汁，增液湯和清營湯之用生地黃、玄參、麥冬，都重視配伍滋養(yǎng)津液之藥物。王孟英將養(yǎng)津保津作為治療溫病的第一要旨，藥物每喜選用沙參、麥冬、石斛、玉竹、百合、西洋參、玄參、蘆根、木瓜、烏梅、白芍等。如治療霍亂后津液不復(fù)的著名方劑致和湯由沙參、麥冬、石斛、生扁豆、陳倉米、陳木瓜、生甘草、枇杷葉、鮮竹葉九味藥物組成，充分體現(xiàn)了清淡平和涼潤的養(yǎng)津特色。他還喜歡應(yīng)用甘涼濡潤之食療方，如將梨汁稱為“天生甘露飲”，將甘蔗汁稱為“天生復(fù)脈湯”，如將西瓜汁稱為“天生白虎湯”。7 對滋養(yǎng)肝腎陰液法的影響

劉完素認(rèn)為，五志化火后最易導(dǎo)致心火暴甚，而心火暴甚則下汲腎水，形成心火獨甚、腎水虛衰的心腎不交病證。針對此證，劉氏把降心火、益腎水作為第一要旨，以達(dá)水火既濟(jì)，火熱平熄之目的。劉完素水火既濟(jì)、交通心腎的治療方法，對溫病學(xué)家重視滋補(bǔ)肝腎具有重要的啟發(fā)作用。

葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥盁嵝安辉镂附?，必耗腎液”［4］，并提出通過察舌驗齒來加以診斷。若舌絳或紫而干枯，齒干燥無光澤如枯骨，為肝腎陰精枯竭之征，藥用生地黃、白芍、木瓜、山茱萸、烏梅、五味子、生牡蠣、枸杞子、沙苑子、阿膠等治療。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇第一條自注指出“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。［5］《溫病條辨》下焦篇第八條曰: “熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈。”［5］他創(chuàng)立了加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠等名方，用來滋陰熄風(fēng)、復(fù)脈安神。王孟英認(rèn)溫病極易耗傷陰液，而陰液耗傷的程度與病情的輕重和預(yù)后密切相關(guān)。因此，他將養(yǎng)陰法作為溫病的重要治法之一。他對肝腎陰虧者習(xí)用生地黃、枸杞子、石斛、鱉甲、肉蓯蓉、山茱萸、五味子、木瓜、烏梅、白芍、桑椹、黑芝麻、龍骨、牡蠣等藥物。

綜上可見，溫病學(xué)派治療溫病的各種方法無不受到劉完素寒涼治法的影響，故后人有“傷寒宗仲景，熱病崇河間”之說。

［1］吳又可.瘟疫論［M］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2001.3-10

［2］余霖.疫疹一得 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1956.7-39

［3］楊璇.傷寒瘟疫條辨 ［M］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2001.110

［4］唐笠山.吳醫(yī)匯講 ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013.6-12

［5］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.32-187

［6］葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書 ［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012.268

［7］薛雪.濕熱論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.49-54

［8］戴天章.重訂廣瘟疫論［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005.9

［9］柳寶詒.溫?zé)岱暝矗跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959.66

［10］劉完素.素問玄機(jī)原病式 ［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985.54