河北中醫(yī)學(xué)院 楊 陽(yáng) (石家莊050091)

中醫(yī)學(xué)林立的學(xué)說(shuō)雖然可以互為補(bǔ)充、互為促進(jìn)，但是也造成了眾說(shuō)紛紜、莫衷一是的局面。這集中體現(xiàn)在對(duì)“辨證論治”這一核心特色的認(rèn)識(shí)上。常見(jiàn)的有辨病與辨證相結(jié)合、抓主癥、抓要素、方證相應(yīng)、四診合參、運(yùn)氣辨證、體質(zhì)辨證、病機(jī)辨證、望舌辨證、望色辨證、狀態(tài)辨證、腹診辨證等等。［1］然而，中醫(yī)學(xué)辨證論治的核心思想到底是什么?

李士懋教授在58年讀經(jīng)典、做臨床的磨礪中，逐漸形成了自己獨(dú)到的“溯本求源，平脈辨證”思辨體系?！镀矫}辨證》一書名見(jiàn)于《傷寒雜病論·序》，其學(xué)術(shù)思想已融入《傷寒雜病論》中。平脈辨證，是中醫(yī)辨證的靈魂和核心，是中醫(yī)生存和發(fā)展的根基和源泉，是中醫(yī)皇冠上的寶珠。

1 溯本求源—本于經(jīng)典，源于臨床

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作首推《內(nèi)》、《難》、《傷寒》、《金匱》，其中《難經(jīng)》是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，問(wèn)難發(fā)揮而成?！秲?nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》奠定了中醫(yī)理論體系的架構(gòu)，《傷寒論》和《金匱要略》建立了中醫(yī)臨床辨證論治體系的巍峨大廈。

張仲景把外感內(nèi)傷百病捆在一起，然百病紛紜繁雜，欲從中提取一個(gè)統(tǒng)一的辨證論治的規(guī)律，難于登天。怎么辦?科學(xué)者，分科之學(xué)也。仲景首先依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，將百病分為陰陽(yáng)兩大類?！督饏T·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》曰: “陽(yáng)病十八，陰病十八，五臟各有十八，合為九十病。又有六微，微有十八，合為一百八病，五勞、六極、七傷，婦人三十六病不在其中。”這就是以陰陽(yáng)統(tǒng)轄諸病。

再根據(jù)陰陽(yáng)的多寡進(jìn)退，將陰陽(yáng)二病進(jìn)而分為三陰、三陽(yáng)六病。六病之中，仍然有陰陽(yáng)多寡進(jìn)退、合病、并病、傳變、轉(zhuǎn)歸等。如太陽(yáng)病分為太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)溫病三綱。太陽(yáng)中風(fēng)，又有兼夾、傳變等諸多不同，因而又進(jìn)一步分類，如桂枝湯證之中，又分為桂枝去芍藥湯證、桂枝湯去芍藥加附子湯證、桂枝加桂湯證等等，一直分到每位患者、不同時(shí)空的證，這就是辨證論治的個(gè)體化，因而形成了傷寒論復(fù)雜的辨證體系。

2 平脈辨證—脈是辨證論治體系的靈魂，證是平脈辨證思辨體系的核心

李老對(duì)平脈辨證的認(rèn)識(shí)歸納起來(lái)有六條［2］:一是以經(jīng)典理論為指導(dǎo);二是以脈診為綱，平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，以脈定證;三是胸有全局，全面分析;四是首辨虛實(shí);五是動(dòng)態(tài)診治;六是崇尚經(jīng)方。以此六點(diǎn)指導(dǎo)辨證論治。

2.1 以中醫(yī)理論為指導(dǎo) 只有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治才能稱之為中醫(yī)。中醫(yī)理論是《內(nèi)》《難》《傷寒》《金匱》中的經(jīng)典理論。脫離了這些理論的指導(dǎo)，就不能稱之為中醫(yī)了。比如，在對(duì)某些中草藥進(jìn)行了藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)后，就依照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗過(guò)敏、消炎、抗癌等功效，在臨床中拼湊中藥，組成處方，這些中草藥就只能被當(dāng)做天然藥物使用了，開出的處方也不能稱之為中醫(yī)方劑。

2.2 平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，方無(wú)定方，法無(wú)定法 《傷寒雜病論·序》中言:“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“平脈辨證”而著《傷寒雜病論》。開首即設(shè)辨脈法與平脈法論脈專篇，而且每卷都將脈診置于突出位置，曰“辨××病脈證并治”。辨證論治的總綱，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！辈谎杂^其色證、舌證，或其他某證，而獨(dú)曰脈證，說(shuō)明脈在證之上，即以脈求證，以脈定證，即平脈辨證。

在仲景之前，西漢時(shí)期《淮南子·泰族訓(xùn)篇》也有扁鵲重脈的記載，曰:“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其厭息脈血而知病之所生也?！薄端貑?wèn)·方盛衰論》曰: “診有十度，度人脈，度臟，度肉，度筋，(度腑)度俞，度陰陽(yáng)氣盡，度民，君，卿。”強(qiáng)調(diào)診病必先診脈。從中醫(yī)本源來(lái)說(shuō)，“平脈”是“辨證”的主要依據(jù)。

什么是平脈呢?平脈應(yīng)指“辨脈”。作為動(dòng)詞， “平”字有“辨”的意思。 《尚書·洪范》:“王道平平?！笨讉?平平，“言辨治?！笨追f達(dá)疏《詩(shī)·小雅· 采款》亦曰: “平、辨義通?！敝軐W(xué)海說(shuō):“平，讀如駢，即辨脈也……仲景選用古書，于是取之辨脈者即名辨脈，取之平脈者即名平脈，從其目，所以存古也，或謂無(wú)病之平脈者非。”考古學(xué)有“平章學(xué)術(shù)，考鏡源流”之說(shuō)。其中“平章”即“辨章”。故“平脈”可以理解為“辨脈”。

李老認(rèn)為［3］，脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數(shù)字來(lái)估量，脈診在辨證中權(quán)重約占50%～90%。具體來(lái)說(shuō)， 《傷寒論》脈證并舉135條，60多種脈?！督饏T》脈證并舉120條，69種脈，隨處可見(jiàn)以脈定證的實(shí)例。

“平脈辨證”在中醫(yī)學(xué)思辨體系中處于的靈魂和核心地位，是中醫(yī)學(xué)生生不息、興盛發(fā)展的源頭和內(nèi)在動(dòng)力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之所以二百年來(lái)迅速發(fā)展，廣為認(rèn)可和使用，其原因之一是對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)有著規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。從疾病的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，到治療的一系列規(guī)范化措施，即SOP(standard operating program)。中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)的重要指征是通過(guò)“辨脈”來(lái)明確，包括辨病性、病位、程度、病勢(shì)。

比如，《傷寒論》第1條是太陽(yáng)病標(biāo)準(zhǔn);第2條是太陽(yáng)中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn);第3條是太陽(yáng)傷寒的標(biāo)準(zhǔn);第4、5條是傳與不傳的標(biāo)準(zhǔn);第6條是溫病的標(biāo)準(zhǔn);第7條是陰證陽(yáng)證的標(biāo)準(zhǔn);第8、9、10條是愈期;第11條是寒熱真假標(biāo)準(zhǔn);12條是桂枝癥的標(biāo)準(zhǔn)。桂枝湯將息法中提出了邪汗與正汗的標(biāo)準(zhǔn)，最佳療效標(biāo)準(zhǔn)，最佳藥效標(biāo)準(zhǔn)，病后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等等。六經(jīng)證標(biāo)準(zhǔn)，合病并病標(biāo)準(zhǔn)，傳變標(biāo)準(zhǔn)，方證標(biāo)準(zhǔn)等等。［1］這些標(biāo)準(zhǔn)的確立，就是平脈辨證的思辨結(jié)果。

如《金匱要略·肺痿篇》在定義肺痿和肺癰的差別時(shí)言: “脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。辨病位的標(biāo)準(zhǔn)，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)篇》:“病人脈浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里?！北娌⌒灾⌒詷?biāo)準(zhǔn)，如《金匱·瘧篇》定義瘧的病性時(shí)言:“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒?！北娌?shì)之預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，如《傷寒論》第4條:“脈靜者為不傳，脈數(shù)急者為欲傳也?！睒?biāo)志病位將由淺入深，由表入里，病勢(shì)加重。辨治療方法標(biāo)準(zhǔn)，如，當(dāng)太陽(yáng)病，何時(shí)發(fā)汗，何時(shí)禁汗?《傷寒論》27條曰:“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗。”《傷寒論》116條:“微數(shù)之脈，慎不可灸?！薄懊}浮，宜以汗解”。辨療效標(biāo)準(zhǔn)，《傷寒論》116條言治愈為“脈浮，故知汗出解?！庇^《傷寒雜病論》，處處皆是標(biāo)準(zhǔn)。

為了獲取證的正確辨識(shí)結(jié)果，首先辨脈。在治療時(shí)也是通過(guò)觀察脈的改變而觀察治療效果。故“脈”是貫穿中醫(yī)學(xué)理法方藥的主線，這是脈診的重要價(jià)值。

2.3 以整體觀為指導(dǎo)，胸有全局，整體辨證中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，人與自然亦是一個(gè)有機(jī)整體。辨證論治時(shí)要胸有全局。既要對(duì)病證的病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)、疾病程度、臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)、治則、治法、方藥等進(jìn)行全面分析，又要注意因時(shí)、因地、因人的三因制宜，不致偏漏。比如，在平脈辨證時(shí)，觀其脈象，要通過(guò)脈辨其病位、病性、病程、病勢(shì)，即四定，又要考慮到病人的體型、生活環(huán)境、四時(shí)節(jié)氣等。比如冬見(jiàn)沉脈，可為常脈，夏見(jiàn)沉脈，多為陽(yáng)氣內(nèi)斂，不能鼓蕩氣血外達(dá)。至于為何陽(yáng)氣不得外達(dá)，又分虛實(shí)兩端，或因正氣不足，或因邪氣太盛。正氣不足又辨氣血陰陽(yáng);邪氣太盛又論外感六淫、內(nèi)傷七情、以及痰飲、瘀血、食積等內(nèi)生五邪。

2.4 診脈當(dāng)首分虛實(shí) 在《傷寒雜病論》開篇即是《辨脈法》與《平脈法》。 提出診脈之大綱: “脈當(dāng)取太過(guò)與不及。”太過(guò)者實(shí)，不及者虛。所以診脈當(dāng)首分虛實(shí)。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言:“百病之生，皆有虛實(shí)。” “其虛實(shí)也，以氣口知之?！?《難經(jīng)》:“診其寸口，視其虛實(shí)。”

高度的概括脈診的精要，在于沉取有力與無(wú)力的差別。張景岳曰:“千病萬(wàn)病不外虛實(shí)，治病之法無(wú)逾攻補(bǔ)。欲查虛實(shí)，無(wú)逾脈息……虛實(shí)之要，莫逃乎脈?！?/p>

2.5 動(dòng)態(tài)辨證 恒動(dòng)觀也是中醫(yī)理論的重要特點(diǎn)。證是在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括。隨著時(shí)間的推移以及空間的轉(zhuǎn)換，證在發(fā)生著轉(zhuǎn)換。何以知之?平脈辨證。脈變，其證就隨之而變。臨床上，有“效不更方”之說(shuō)。指的是證不變的情況下，不更方。若是脈變、證變、臨床表現(xiàn)或輕或重或不變，都要隨之進(jìn)行處方論治的變化，以隨證治之。比如，火郁的典型脈象是沉實(shí)躁數(shù)，但是隨著熱的程度的加深，熱郁脈也會(huì)變化，可見(jiàn)沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。［4～5］

2.6 崇尚經(jīng)方 《傷寒論》、《金匱要略》中的方子是經(jīng)方，是經(jīng)歷了近兩千年的反復(fù)臨床實(shí)踐、上萬(wàn)億次的應(yīng)用考驗(yàn)的。經(jīng)方的嚴(yán)謹(jǐn)而精煉，理奧而效奇，深得歷代醫(yī)家的稱頌、推崇，被奉為中醫(yī)界的圭臬。

經(jīng)方的使用，在六經(jīng)辨證的總綱之下，揉合了八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，以脈診為辨證之綱，平脈辨證。要想掌握經(jīng)方，必須在熟讀《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)之上，反復(fù)研讀仲景方書的原文，掌握其全書的構(gòu)架和細(xì)目，把握諸病的病機(jī)、演變規(guī)律、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治病大法及主方和變方，整體、動(dòng)態(tài)的臨床中運(yùn)用經(jīng)方。

綜上所述，欲振興中醫(yī)，只有高舉“溯本求源、平脈辨證”這一面大旗才能回歸中醫(yī)之本，才能延續(xù)中醫(yī)繁衍昌盛之火種，服務(wù)于人類的健康事業(yè)。

［1］李士懋，田淑霄.溯本求源 平脈辨證 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.5-33

［2］李士懋.平脈辨證傳承實(shí)錄百例［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.前言2

［3］李士懋，田淑霄.脈學(xué)心得［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.7

［4］田淑霄，李士懋.讀《傷寒溫疫條辨》［J］.河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，9(4):2-4

［5］田淑霄，李士懋.升降散及臨床運(yùn)用［J］.河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，9(1):40-44