河北中醫(yī)學院 趙童穎 楊 陽(石家莊050091)

李士懋教授是第二屆國醫(yī)大師，博士研究生導師，全國首批傳承博士后合作導師，全國第二、第三、第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。臨床中重視“溯本求源，平脈辨證”，以平脈辨證思辨體系為核心，對汗法的運用、火郁證的病機有著獨到的見解。著有《脈學心悟》 《溫病求索》《中醫(yī)臨證一得集》等17部專著。

“瀉南補北法”出自于《難經(jīng)·七十五難》:“東方實，西方虛，瀉南方，補北方?！痹瓰椤峨y經(jīng)》論針法中的一種特殊補瀉針法，后經(jīng)歷代醫(yī)家推廣演繹，應用于臨床各科。李老運用陰陽脈診主要是遵寸尺部位的寸為陽、尺為陰的診法平脈辨證，對瀉南補北法有著獨到的認識，功效斐然。

1 “瀉南補北”法含義

大多數(shù)醫(yī)家認為瀉南補北法是根據(jù)五行生克制化理論用于臨床施治的，［1～4］主要用瀉心火，補腎水的方法，應用于肝實肺虛之木火刑金［1］和心火旺、腎水虧之心腎不交。［5］

當肝實肺虛時，實者瀉其子，肝屬木，心屬火，火為木之子，肝火亢盛，清瀉心火，以奪木之氣，抑制肝木反侮肺金，同時亦免心火擾及肺金之弊。西方肺金不足，補北方腎水，而不是補脾土，此法似乎與“虛者補其母”完全相異，但卻是此法妙處之所在。心、肝之火亢盛，唯水以制之，方可直折其亢盛之勢，且金水相生，子能令母實，故補腎水一則可以抑心、肝之火，二則可以益肺金之氣，實乃一舉兩得;另外，肝木太旺，乘土深甚，且侮金太過，直接補土恐杯水車薪，難獲良效，故補腎水而不是補脾土。

當心火旺腎水虧時，心火過盛，則反侮腎水，使腎水虧虛;腎水不足，無法上濟心火，使心火獨亢。故當瀉心火補腎水以助心腎相交。

2 “瀉南補北”法病案舉隅

2.1 肝實肺虛，木火刑金 病案舉例:［6］王某，女，51歲。2009年10月5日初診:五個月前因右頰淋巴纖維組織增生 (1×1 cm)行摘除術，右側面頰及眼瞼浮腫，之后逐漸減輕，半個月后又延及左側面部，并出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、流淚、耳鳴、口干苦、寐差等癥狀。一月前出現(xiàn)雙下頜淋巴結腫大。頸部B超示:雙下頜淋巴結彌漫性病變。脈右寸旺，左關弦數(shù)，尺沉細。舌淡暗，苔薄白。證屬:腎水虧，肝經(jīng)郁火擾上。法宜:滋腎水，清透心肝郁火。方宗:新加升降散合一貫煎加減。僵蠶12 g，蟬蛻7 g，姜黃10 g，連翹15 g，梔子10 g，豆豉12 g，黃芩9 g，干地黃15 g，麥冬12 g，川楝子9 g，牡丹皮10 g，皂刺7 g。2009年11月30日診:上方加減，共服42劑，腫大之淋巴結已變小、變軟，無脹痛感。其間因外感發(fā)熱，淋巴結一度又有增大，服數(shù)劑感冒藥后，繼服前方加減，淋巴結漸消。

按:根據(jù)李士懋教授平脈辨證思辨體系，此脈尺沉細，乃腎水虧虛之象;左關弦數(shù)，弦主郁，數(shù)主熱，且左關為肝位，故診為肝經(jīng)郁火;右寸旺，右寸為肺位，乃木火刑金。肺開竅于鼻，伴見噴嚏、流涕、鼻塞者，亦木火刑金使然。故此淋巴結腫，當屬火結陽證。肝開竅于目，其流淚者，乃肝火上擾之故。腎水虧竭于下，無以上濟心火，滋養(yǎng)肝木，則心肝之火獨亢于上，而出現(xiàn)耳鳴、口干苦、寐差等癥。四診合參，平脈辨得其證為腎水虧，肝經(jīng)郁火擾上。法隨證立，治宜滋腎水，清透心肝郁火。方從法出，故方宗新加升降散合一貫煎，其中一貫煎滋腎水，新加升降散清心肝之火，透達郁熱，宣散熱結，而漸見收效。

2.2 水虧火旺，心腎不交 病案舉例:［7］張某，女，58歲。2004年12月10日初診。盜汗，頭部汗如洗，常頭痛，左臂痛，心煩，寐少易醒，一夜約睡二三小時。陽脈滑而略盛，按之有力，尺細數(shù)，舌黯紫，苔少。證屬:水虧火旺。法宜:瀉南補北。方宗:黃連阿膠湯。黃連12 g，黃芩9 g，白芍12 g，阿膠、干地黃各15 g，生龍牡 (先煎)、丹參各18 g，桃仁、紅花各12 g。2005年1月14日:上方加減，共服28劑，汗止，寐安，脈滑略數(shù)，舌尚偏黯。仍宗上方14劑。

按:患者尺脈細數(shù)，即腎水虧虛，腎水不得上濟心火，使心火獨亢，當滋腎水。陽脈旺而按之有力，可知此乃心火亢盛，當瀉心火，若按之無力則為陰不制陽，虛陽浮動于上，則當滋陰潛陽。醫(yī)圣張仲景《傷寒論·303條》原文︰“少陰病得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝朔骄秃盀a南補北”法之意。黃連味苦性涼，可清瀉心中余火，以解心中煩躁心中之不得安臥之癥，輔以黃芩，防止心中之火擾及肺金，金水相生，進而避免了腎水的進一步虧竭。芍藥性涼味酸兼苦，酸可養(yǎng)陰斂汗，養(yǎng)血柔肝，以緩心火亢盛，防“子病及母”而致肝木之氣盛實之弊。味苦性涼兼能滋陰利小便，可降瀉虛浮之火，引熱自小便出，以克水虧不能斂其陽而致少陰化熱之證，生龍牡益陰潛陽，阿膠、干地黃滋腎陰，以生腎水，腎水充足以制上焦心火妄動。心腎相交，則陰虛陽亢之盜汗、頭痛、煩躁失眠等癥自愈。

瀉南補北法，是根據(jù)五行生克關系而提出的一種抑強扶弱的原則，是“虛則補之，實則瀉之”的一種體現(xiàn)形式，即補其不足，損其有余。因此，瀉南補北法不僅僅局限于治療肝實肺虛和心火旺腎水虧之證，還可以應用于心火亢盛，命門火衰之上熱下寒證以及腎陽不足，水氣上逆所致的水氣凌心證。

2.3 心火亢盛，命門火衰 病案舉例:［7］周某，女，21歲。1996年11月26日初診:寐少，日約四五個小時，心煩，已2個月余。脈沉滑數(shù)，尺澀無力，舌尚可。證屬:心火旺，命火衰。法宜:清心溫下，交通心腎。方宗:交泰丸。黃連9 g，官桂5 g，半夏12 g，水煎服，7劑。1996年12月3日:上方服后已能安寐，脈滑尺尚弱，繼予上方7劑。

按:患者陽脈滑數(shù)，可見痰熱蘊結于上，當清心化痰，尺脈澀而無力，則知命門之火衰竭于下，當溫補腎陽。此為心火旺于上而致上熱，命火衰于下而致下寒之心腎不交所致的寐少。《韓氏醫(yī)通·藥性裁成章》曰:“火分之病，黃連為主。生用為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻。”故當用交泰丸清上溫下，交濟水火。方中黃連味苦性寒，入少陰心經(jīng)，清心瀉火以制偏亢之心陽，心火不熾則心陽自能下降，以下交腎水;取肉桂味辛性熱，入少陰腎經(jīng)，溫補下元以扶不足之腎陽，腎陽得扶則腎水上承自有動力，以上濟心火。寒熱并用，如此可得水火既濟。水火既濟，交泰之象遂成，夜寐不寧等癥便可自除。正如《本草新編》所說: “黃連、肉桂寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也。……黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎?”方中佐以半夏化痰兼以交通陰陽，使心腎相交。

2.4 腎陽不足，水氣凌心 病案舉例:［8］平某，女，36歲。2002年8月27日初診。風心病20年，二尖瓣剝離術后16年。現(xiàn)心中揪痛，氣短，心慌，胸悶，左背沉，周身不適，四肢涼，不欲食，惡心。氣自腹上攻，則胸窒悶憋痛，心下聚皰，唇木，像他人之唇。便干。脈沉弦緊滯，舌紅暗少苔。證屬:陽虛陰寒內(nèi)盛，厥氣上沖，狀如奔豚，法宜:溫陽鎮(zhèn)其寒逆，方宗:真武湯加味桂枝、炮附子 (先煎)、茯苓各15 g，白術10 g，干姜6 g，澤瀉12 g，細辛5 g，炙草7 g，半夏12 g，丹參18 g。至2002年9月28日，上方共服28劑，諸癥皆減，脈轉滑，按之減。增黨參15 g，繼服14劑。

按:患者脈沉弦而緊滯，為內(nèi)有寒飲之脈象。腎陽虛衰不能化水，而致水氣上逆沖胸，心中揪痛，故當溫腎陽化水飲以制其沖逆，方中炮附子為大辛大熱之品，可溫補腎陽，腎陽得復則氣化得行。水為陰邪， “陰得陽助則化”，進而水氣上逆之證自除，此即“益火之源，以消陰翳”。白術，甘苦而溫，可燥濕健脾;半夏辛溫，可燥濕化痰，降逆止嘔。二者同用，頗合“脾喜燥惡濕”之性，以緩不欲食、惡心、唇木、肢涼之癥。干姜，辛而微溫，走而不守，助附子行散溢于肌表之濕。附子振腎陽于先，姜、術復脾陽于后。茯苓，甘淡平，入脾腎諸經(jīng)，助姜、術之健脾強運，與澤瀉同用可加強淡滲水濕，使陰邪從小便而行的作用。桂枝性味辛溫，助心陽以溫化水飲，與細辛同用共同溫通經(jīng)脈，散寒行水。心主血脈，寒飲上泛沖心，“血得寒則凝”，則致血瘀不行，脈道不通，周身不適。故配丹參以活血祛瘀。炙甘草調(diào)和藥性兼以補脾和胃，益氣復脈。

3 小結

李士懋教授在傳承與弘揚中醫(yī)的同時，尊古而不泥古，創(chuàng)新而不忘古，經(jīng)過50多年的臨床實踐、經(jīng)驗總結，反復研究經(jīng)典，不斷探索，形成了以脈診為重心的平脈辨治思辨體系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“知其要者，一言而終;不知其要，流散無窮。”李教授強調(diào)，辨證論治當以虛實為綱，臨證應當首辨虛實，無論何種脈象，首重沉取有力無力。沉取有力為實證，無力為虛證。正如張景岳所云:“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息?！庇衷? “虛實之要，莫逃乎脈。”說明了脈象對證候虛實的辨別起了關鍵作用。李教授以其豐富的臨床經(jīng)驗，深厚的理論功底，在平脈辨證的基礎上，靈活運用各方各法，所謂方無定方，法無定法，在乎醫(yī)者匠心獨運。

［1］廖樹榮.《難經(jīng)》中瀉南補北法的應用與補母瀉子法的關系探討［J］.針灸臨床雜志，1996，12(10):7

［2］魏連海，尚秀葵.“瀉南補北”法的意義和臨床應用 ［J］.針刺研究，1998(4):305

［3］彭楚湘.瀉南補北法考辨 ［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21(11):1 920

［4］戴永生，吳筱楓，鄭婕.《難經(jīng)》五行生克理論的應用［J］.中醫(yī)藥學刊，2006，24(7):1 215

［5］崔致然，張艷.瀉南補北法臨床應用舉隅 ［J］.山西中醫(yī)，1995，11，(1):24

［6］李士懋，田淑霄.火郁發(fā)之［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012.340

［7］李士懋，田淑霄.中醫(yī)臨證一得集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.256-332

［8］李士懋.冠心病中醫(yī)辨治求真［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.174