吳素霞，柴立輝

(1.河南大學醫(yī)學院 病理學教研室; 2.河南大學醫(yī)學院 免疫學教研室，河南 開封475004)

1 醫(yī)學整合的背景

人類社會在不斷的進步，人們對生命和疾病的認識亦不斷地向整體化和綜合化方向發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學模式已不能適應社會的需求，生物－心理－社會醫(yī)學模式應運而生。新的醫(yī)學模式的核心是: 醫(yī)學研究的對象是人，而不僅是疾病，提倡要研究社會、精神、心理因素對人的影響，提出醫(yī)學要以研究群體健康為目標，實施預防疾病和促進健康的干預措施［1］。這種新的醫(yī)學模式為醫(yī)學發(fā)展帶來了革命性的變化，同時也對醫(yī)學的發(fā)展有了新的要求。該模式從根本上要求我們培養(yǎng)出大批具有創(chuàng)新能力的復合型醫(yī)學人才適應這種新的醫(yī)學模式。為培養(yǎng)出這種新型的醫(yī)學人才，進行必要的課程改革又是至關重要的。

為了適應新時代對醫(yī)學的要求，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WFME)、美國中華醫(yī)學基金會( CMB) 資助的國際醫(yī)學教育研究所(IIME) 先后頒布制定了《本科醫(yī)學教育國際標準》、《全球醫(yī)學教育最基本要求》(GMER)，繼而我國也制定了符合中國醫(yī)學教育的《中國本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)( 試行)》［2］。新的標準旨在提高學生的創(chuàng)新能力、終身學習能力、獲取信息能力、人際溝通技能、團隊協(xié)作精神、批判性思維能力以及科學研究能力等。在這種形式下，以創(chuàng)新為特點的醫(yī)學整合的呼聲愈演愈烈，它既順應了時代發(fā)展，又是當代醫(yī)學歷史發(fā)展的必然結果，也是醫(yī)學成功走向社會的必然要求。

2 醫(yī)學整合的開展

在20 世紀初，美國西儲大學、加拿大麥克馬斯特大學等就已經實施了各種綜合課程模式，這種新型課程模式的實踐對世界各國的醫(yī)學教育發(fā)展產生了較大的影響。20 世紀90年代，我國臺灣地區(qū)及內地很多院校，如北京大學、四川大學、華中科技大學、中國醫(yī)科大學、汕頭大學、上海交通大學等相繼也開展了課程整合的實踐探索，并取得了一些成果，總結出了一些適合我國現(xiàn)實國情的實踐經驗，為國內醫(yī)學整合的開展奠定了一定的基礎。

目前，醫(yī)學教育的整合主要有三種模式:①以器官系統(tǒng)為基礎的整合醫(yī)學教育課程模式［3］: 如華中科技大學同濟醫(yī)學院、成都醫(yī)學院等院校對基礎醫(yī)學課程體系和傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學課程按照器官系統(tǒng)把相關學科的內容進行整合。②“以問題為基礎”(PBL)整合課程模式:1969年加拿大的McMaster 大學形成了基于“自導式學習、以問題為中心的學習、導師指導的小組式學習”三個哲學理念的“以問題為中心教學法”( Problem-Based Learning，PBL)［4］。1979年新墨西哥大學醫(yī)學院成為第一個采用PBL的美國醫(yī)學院校，1982年新建的摩斯大學醫(yī)學院成為第一個完全采用PBL 教學的美國醫(yī)學院校，截至1991年美國已有包括哈佛等名校在內的100 所醫(yī)學院校采用PBL［5］。近些年來，國內很多院校也都先后采用了PBL，PBL 已經成為醫(yī)學教育改革，特別是課程模式與教學方法改革的突破口。③以知識集約的形式將醫(yī)學有關理論及必要的知識重新組成課程集群，代替原來從基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的數十門課程［6－8］。

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，各臨床學科已普遍發(fā)展至較高水平。一些特色學科、特色技術不斷向縱深化發(fā)展，專科、專病、專家越來越專，學科的發(fā)展雖然得到了極大地推進，但是隨之而來的是各個?？瞥袚臉I(yè)務越來越單一，越來越多的醫(yī)務人員和醫(yī)院過分追求發(fā)展高、尖、精的生物醫(yī)學技術，在一定層面上失去了綜合思維、綜合治療的能力，使得一些疾病的治療難免有一些不合理，甚至走上了彎路。漸漸使人們意識到在醫(yī)療工作中?？苹c多學科整合兩翼并飛是當代醫(yī)學發(fā)展的必然，也是醫(yī)學整合的最終發(fā)展目標，提出了醫(yī)學整合應該包含醫(yī)療、預防、康復和保健等多個領域的整合，這種整合不僅表現(xiàn)為醫(yī)學內部不同知識領域之間、不同服務領域之間的整合，還應該包括對醫(yī)學外部相關職業(yè)的整合。2008年醫(yī)學整合問題座談會在南京召開，座談會的內容是:臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學及公共衛(wèi)生的結合;臨床醫(yī)學中生物、醫(yī)學、心理的結合; 醫(yī)療保健服務中治療和照料的結合;醫(yī)學教育與保健服務的結合;應當采取什么措施促進結合，如何深入開展這一課題的研究等。在醫(yī)學整合思想的指導下，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院搭建了大消化系平臺，北京軍區(qū)總醫(yī)院通過多學科途徑對大腸癌進行預防和診治，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院提出建立以疾病為中心的肺癌整體防治模式等等，提高了人們對疾病和生命的認識，并使人們認識到疾病的防治應向綜合性和整體性發(fā)展。

3 目前醫(yī)學整合存在的問題

醫(yī)學整合作為生物－心理－社會醫(yī)學模式的學術范式，是適應醫(yī)學發(fā)展的新觀念。但就目前醫(yī)學整合在我國多所院校及醫(yī)院開展的情況而言，還存在諸多困難和問題: ①很多學科已經習慣了多年來各司其職，而醫(yī)學教育整合需要“大動干戈”，打破固有的學科課程體系，而這項工作是一個系統(tǒng)工程，需要整個社會和政府部門的干預才能解決。②醫(yī)學整合對教師的綜合素質要求較高，而目前我們還缺乏具有這種素質的教師隊伍。另外，課程的整合會造成教學過程中任課教師調換過于頻繁，任課教師和學生都需要逐漸適應這種新的教學模式。③醫(yī)學整合對教學條件的要求也有所提高，需要相應的教學設施保障這種教學模式的實施。當然也需要更多的教育經費投入。④醫(yī)學整合的實施經驗不足，實施方法還在摸索當中。由于不同學科間的知識未能完全相互融會貫通，課程整合的科學程度難以準確把握，仍然存在學科知識分離。在醫(yī)學整合的實施過程中有時會由于將多門基礎醫(yī)學課程整合為一門課程，使得教學內容過多，而較短的教學周期以及教學方法的改革滯后，使學生對所學知識不能做到充分理解、消化和吸收。⑤臨床醫(yī)學學科的整合可能會導致醫(yī)生在疾病的治療中出現(xiàn)淺而廣的現(xiàn)象。也有可能會造成一些人在沒有完全領會醫(yī)學整合的中心思想的前提下，只是熱衷于疾病治療，把發(fā)展醫(yī)學技術作為最終目的，最終使醫(yī)務人員對醫(yī)學技術過度依賴，造成醫(yī)療資源配置不合理與浪費。⑥目前對于醫(yī)學整合的遠期效果還有待證實，接受過醫(yī)學整合教育的學生對醫(yī)學知識的掌握程度、分析問題和解決問題的能力是否達到了預期的效果還需進行專業(yè)評估才能得出結論。

4 醫(yī)學整合的改進措施

我們需要用批判的眼光對醫(yī)學整合進行反思，無論是基礎醫(yī)學的整合還是臨床醫(yī)學的整合，最終目的是相同的，即培養(yǎng)的學生走到醫(yī)學工作崗位后，能擁有良好的臨床思維能力，分析問題、解決問題的能力，最大限度的提高醫(yī)療水平。當然，這里指的醫(yī)療水平不單單是治療疾病的醫(yī)學技術，而是包括所有能夠提高人們健康水平的措施。因此，醫(yī)學整合只是提高醫(yī)學教育水平的手段而非目的。基礎醫(yī)學課程的整合，不能單純地將幾門課程簡單的壓縮拼盤，在課程整合過程中，應該強調“基礎理論教學以應用為目的，以必需、夠用為度，以講清概念、強化應用為教學重點”，不是簡單的對各門課程進行消減、刪除、拼湊，而是擴充新知識、新技術，刪除重復和陳舊的內容，真正做到精簡各門課程之間重復的教學內容，在減輕學生負擔的同時，注重培養(yǎng)學生的終身學習能力和解決臨床問題的能力，適應知識爆炸時代的需求，真正做到基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融會貫通，使學生遇到臨床問題時能沉著冷靜，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，最終解決問題。

針對目前醫(yī)學整合中存在的問題，在醫(yī)學整合的具體實施過程中筆者提出以下幾個方面的建議:①在基礎醫(yī)學整合中把幾門關系密切的課程進行整合，有利于教學的開展與教學質量的提高。如把人體解剖學、組織胚胎學、生理學、病理解剖學與病理生理學整合為人體形態(tài)功能學;把微生物學、寄生蟲學和免疫學整合為病原生物學與人體免疫學。②根據教學要求對師資進行必要的培訓，使教師教學水平、教學能力與課程整合的需要相適應;注重課程的內在聯(lián)系，盡可能減少更換教師的頻率，使課堂教學質量得到保障。③基礎醫(yī)學課程整合應體現(xiàn)專業(yè)特色，不同專業(yè)對于基礎醫(yī)學知識的需求各有差異，例如，口腔專業(yè)需要學生掌握更多的病理學、微生物學和免疫學知識才能適應后續(xù)專業(yè)基礎課和專業(yè)課的學習。因此，在設計基礎醫(yī)學課程整合方案時，應從專業(yè)出發(fā)，合理安排教學內容。④要以創(chuàng)新性思維指導醫(yī)學整合過程，不能故步自封，單純地將已有的基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識簡單糅合，而是要在此基礎上培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。⑤“以人為本”，盡量做到醫(yī)學科學精神與人文精神的完美整合，整合醫(yī)學人文的觀點和方法，與生物醫(yī)學一道，探究那些與人類健康密切相關的社會問題，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學的功能; 不斷地提高醫(yī)生各方面的綜合素質，使其對醫(yī)學的認識做到深而廣，從而為提高人類健康水平打下基礎，這也正是現(xiàn)代醫(yī)學模式的要求。在具體實施過程中可以建立以病人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇的醫(yī)療衛(wèi)生體系。開展以預防為先導、實施以預防、治療、保健、康復、健康教育與健康促進貫徹始終的醫(yī)療衛(wèi)生服務。⑥通過醫(yī)療改革促進醫(yī)學整合。從某種意義上，醫(yī)學整合是一場革命，除了要有改革的動因和思維理念外，還要有能夠改變體制和利益再分配等因素的強有力的動力支持，而這些年國家正在不斷修正的全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是醫(yī)學整合最好的保障。⑦充分利用網絡資源。當今，網絡成為人們生活工作的一個重要組成成分，人們對其依賴性愈來愈強，我們應該充分利用這一有利條件促進醫(yī)學整合的發(fā)展。杜杰等提出網絡化醫(yī)學整合課程的理念，提出充分運用網絡化教育的優(yōu)勢，打造交叉課程教學隊伍合作的平臺，擴大多學科、多課程協(xié)作的空間，優(yōu)化教育過程、在原有課程之間架設縱向穿插和橫向聯(lián)系的橋梁，推進整合課程模式的教學改革［9］。不同學校和醫(yī)院也可以通過網絡進行醫(yī)學整合的經驗交流，共同分享一些好的教學資源等等，使醫(yī)學整合盡快盡好的完成。

總之，醫(yī)學教育的整合已經成為醫(yī)學界的共識。但是，在教學實踐中，如何將各個學科系統(tǒng)地整合起來，使多學科有機地聯(lián)系并貫穿于整個醫(yī)學教育教學過程仍然是個難題。醫(yī)學教育其實只是實現(xiàn)醫(yī)學整合這一任務的措施之一，更為重要的還是要在后期臨床實踐中使醫(yī)學生能夠樹立整體醫(yī)學的意識，體會到醫(yī)學整合的必要性并將其真正應用于醫(yī)療實踐，而這正是當下最難解決的問題。醫(yī)學整合目前已經成為世界性的熱門課題，它不單單是涉及醫(yī)學，而是強調了醫(yī)學以外的很多內容如思維觀念、學科分工、人文學科等等在醫(yī)學整合中的作用，這也說明了醫(yī)學整合正成為當今的一種社會趨勢和文化現(xiàn)象，同時也表明了這種整合的復雜性。因此，醫(yī)學整合的實施不是一朝一夕能夠解決的問題，不可避免地會遭遇一些挫折，走一些彎路，但是，我們要有足夠的信心和耐心，在實踐的過程中不斷地修正自己，不斷地改變觀念，不斷地朝著正確的方向前進。

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