高德海

(信陽市第四人民醫(yī)院，河南 信陽 464100）

腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)手術(shù)因具有病人術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥低，能早期進(jìn)行日常活動等優(yōu)點，近10 a來，在臨床中逐步推廣。但腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)手術(shù)并不是一個簡單手術(shù)，需要熟練掌握腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，人工修補(bǔ)材料選擇及術(shù)中關(guān)鍵步驟的精細(xì)操作等才能預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010～2013年腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)手術(shù)病例資料及隨訪病人480例，其中，最小年齡24歲，最大年齡86歲，平均(58±5.5）歲。合并2型糖尿病15例，高血壓病56例，慢性阻塞性肺氣腫10例，其中復(fù)發(fā)再手術(shù)6例，所有合并其他疾病患者，術(shù)前均應(yīng)精心準(zhǔn)備，特別是老年病人，慢阻肺，便秘，前列腺肥大，腹壓增高病人，術(shù)前均應(yīng)精心準(zhǔn)備，治療原發(fā)病。如慢阻肺病人術(shù)前控制肺部感染及術(shù)中術(shù)后注意保暖，盡量降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 術(shù)中操作注意事項

1.2.1 疝囊高位結(jié)扎 腹股溝區(qū)斜切口，切開皮膚及皮下組織時，切斷腹壁淺靜脈要結(jié)扎，防止術(shù)后出血。打開腹外斜肌腱膜至外環(huán)口處，分離內(nèi)外側(cè)葉，顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合腱，在此過程中注意尋找髂腹下神經(jīng)并予以保護(hù)，觀察髂腹溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支的走行。避開腹股溝神經(jīng)，分離提睪肌后精索內(nèi)上方找出疝囊并予以游離，若疝囊較小可完全游離，若疝囊較大，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血后可留原位。疝囊游離高位需頸肩技術(shù)［2］具體操作:游離疝囊至腹橫筋膜處，在距疝囊頸部0.5 cm處腹壁下動脈外側(cè)即頸肩部，切開腹橫筋膜，顯露腹外脂肪標(biāo)志疝囊已游離高位并結(jié)扎，完全還納疝囊是防止復(fù)發(fā)的重要技術(shù)。有些病人存在隱匿疝，在高位游離疝囊后注意直疝三角處是否薄弱并有疝出，如果有同樣游離疝囊后，將疝囊還納，即可預(yù)防隱匿疝的復(fù)發(fā)。

1.2.2 充分游離精索 辨明精索與聯(lián)合腱交界處后用電刀切開，可見有兩層筋膜樣組織被分開，此后可顯露腹股溝管后壁，腹橫筋膜［3］，手指推開腹橫筋膜與精索疏松間隙，將精索用紗布條拉向外上方，向頭尾側(cè)電刀切斷精索與腹股溝鐮之間筋膜結(jié)構(gòu)，充分暴露內(nèi)側(cè)腹股溝管后壁，將精索拉向上方，電刀切斷，精索外側(cè)與腹股溝韌帶膜狀結(jié)構(gòu)，下方超過恥骨結(jié)節(jié)上緣2 cm，上方至內(nèi)環(huán)口處，可見精索外血管垂直發(fā)出，這樣可見精索外血管，提睪肌髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng)均在精索內(nèi)，后壁只有光滑的腹橫筋膜。

1.2.3 補(bǔ)片的裁剪與固定 妥善固定補(bǔ)片，防止補(bǔ)片皺縮及移動。為了防止皺縮放置補(bǔ)片時要足夠大且補(bǔ)片不能卷曲，更不能移動。補(bǔ)片皺縮或移位也是造成疝復(fù)發(fā)的重要原因。放置補(bǔ)片前腹股溝管游離范圍要大，內(nèi)側(cè)到腹直肌外緣，外側(cè)至腹股溝韌帶，下方至恥骨結(jié)節(jié)下方2 cm，上至弓狀緣上方3 cm以上。裁剪補(bǔ)片大小與腹股溝管后壁缺損大小區(qū)域而定，下方剪成與腹股溝管內(nèi)側(cè)腳一致的圓弧形，外側(cè)剪成燕尾狀兩尾頁，上方較寬占2/3，下方較窄占1/3，下方超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，內(nèi)側(cè)與腹直肌前鞘應(yīng)重疊1.5 cm左右，上方超過6 cm，補(bǔ)片要足夠大，不宜過小，過小易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。為了防止補(bǔ)片移位而導(dǎo)致復(fù)發(fā)對補(bǔ)片妥善固定。補(bǔ)片下端要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)筋膜縫合固定3針，防止下端間隙過大，同時防止縫合過深縫至骨膜，引起術(shù)后疼痛。外側(cè)與腹股溝韌帶固定，內(nèi)側(cè)與腹直肌鞘和腹內(nèi)斜肌表面筋膜縫合固定。過精索預(yù)留口補(bǔ)片上下兩端均要縫合，內(nèi)環(huán)口補(bǔ)片留空隙不應(yīng)過大，縫合后空隙容一指尖大小即可，這也是防止復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

2 結(jié)果

480例腹股溝斜疝無張力疝補(bǔ)片修補(bǔ)病人，術(shù)后336例進(jìn)行門診或電話隨訪。其中3例切口紅腫積液，無膿性滲出，經(jīng)熱理療部分切口開放換藥后均治愈。8例復(fù)發(fā)再手術(shù)，其原因為術(shù)后過早重體力勞動和補(bǔ)片包繞精索時預(yù)留空隙過大。

3 討論

腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)因素較多，術(shù)前圍術(shù)期的處理，包括高血壓病降壓，慢阻肺的感染控制，便秘患者的調(diào)理，前列腺肥大患者藥物治療等要足夠重視，降低術(shù)后復(fù)發(fā)非常重要。同時術(shù)者熟練掌握腹股溝管四壁兩口的局部解剖，掌握疝補(bǔ)片材料特點，術(shù)中精細(xì)操作，游離疝囊頸部掌握頸肩技術(shù)，真正做到高位結(jié)扎;合并有隱匿疝術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，一并處理;放置補(bǔ)片前腹股溝管游離范圍足夠大，補(bǔ)片固定牽靠，下方超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，內(nèi)環(huán)口空隙不要大，一指尖即可;補(bǔ)片固定后不要皺縮卷曲;術(shù)中止血徹底，防術(shù)后切口下積血積液并發(fā)感染導(dǎo)致復(fù)發(fā);術(shù)后囑患者足夠時間休息，防止早期重體力勞動致斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊乐垢构蓽闲别扌g(shù)后復(fù)發(fā)原因很多，重視術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥的處理，同時術(shù)中掌握斜疝修補(bǔ)術(shù)的幾個關(guān)鍵步驟，細(xì)心操作，同時要有高度責(zé)任心，盡量減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

［1］馬頌章;任然要重視疝修補(bǔ)手術(shù)后的復(fù)發(fā)［J］.臨床外科雜志.2006，14(11）:683-685.

［2］楊福全，預(yù)防腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥幾個關(guān)鍵問題［J］.中國實用外科雜志，2012.32(6）:441.

［3］檀誼洪，杜國能，劉建文，等.開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中精索游離術(shù)時探討［J］.中國實用外科雜志，2012，32.(3）:233-234.