孫新宇
(鄭州市第一人民醫(yī)院,鄭州 450000)
經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是一種安全有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式,局部麻醉,操作簡便快捷,管飼效果良好,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少而且癥狀較輕,基本上已經(jīng)成為自主進(jìn)食障礙患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道的首選方法[1]?,F(xiàn)將鄭州市第一人民醫(yī)院2012年9月~2013年9月對PEG術(shù)后的護(hù)理體會報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取PEG的60例患者,其中男48例,女12例,年齡(51.52±21.50)歲。其原發(fā)病分別為:腦梗死24例,腦出血16例,顱腦外傷2例,食道癌8例,胃癌6例,肝癌4例。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前和患者及家屬說明手術(shù)過程并簽署知情同意書。檢查血常規(guī)、肝腎功能、血生化及出凝血時間、心電圖,必要時進(jìn)行B超檢查,避免因肝脾腫大在穿刺過程中出現(xiàn)意外[2]。術(shù)前禁食8 h以上,有需要可清潔灌腸。如患者躁動可給予適量鎮(zhèn)靜藥物,對不能配合的患者需在心電監(jiān)護(hù)下給予靜脈麻醉?;颊咂脚P位,頭偏左側(cè),胃鏡進(jìn)入食管、胃、十二指腸后進(jìn)行常規(guī)檢查了解大體情況,持續(xù)向胃腔注氣,使胃前壁與腹壁緊密接觸。胃鏡定位選擇在胃前壁竇-體交界處;同時在體表(定位一般在左鎖骨中線、劍突至臍上1/3水平交界)左上腹壁透光處選擇血管較少區(qū)域穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,鋪無菌孔巾,局部逐層浸潤麻醉至腹膜并穿刺入胃內(nèi)。在穿刺點(diǎn)皮膚處切開約0.7 cm切口至皮下,以套管穿刺針經(jīng)皮膚切口垂直刺入胃腔,退出針芯,然后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔,同時經(jīng)胃鏡活檢孔道將圈套器送入胃腔內(nèi)。以圈套器套緊導(dǎo)絲后,連同胃鏡退出口腔外。使導(dǎo)絲一端在腹壁處,另一端在口腔外。將口端導(dǎo)絲線與造瘺管尾部“∞”字形扎緊,緩慢牽拉腹壁外導(dǎo)絲,將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、胃和腹壁拉出腹壁外,調(diào)整并固定。
1.3 護(hù)理
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),講明PEG的目的、方法和注意事項(xiàng),并告知可能出現(xiàn)的不是感覺和緩解方法,還要給予鼓勵和安慰,消除患者緊張或悲觀情緒,取得患者和家屬的配合。術(shù)前禁食8 h。有義齒者應(yīng)暫時取出。術(shù)前可遵醫(yī)囑預(yù)防性輸注抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)胃鏡檢查相同,檢查胃鏡、造瘺管等器械設(shè)備性能是否良好,準(zhǔn)備無菌手套、洞巾、碘附,2%利多卡因、注射器等,對器具清洗消毒。開放靜脈通道,給氧,心電監(jiān)測等。準(zhǔn)備吸引器,用于口腔黏液清除,預(yù)防呼吸道吸入。有需要時備好急救藥品。
1.3.2 術(shù)中配合 護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者在進(jìn)鏡時采取適當(dāng)?shù)捏w位,準(zhǔn)確配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。密切觀察患者的情況,如呼吸、心率和血壓等生命體征,監(jiān)測血氧飽和度,隨時吸引患者口腔分泌物,確?;颊弑3趾粑劳〞场?/p>
1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①飲食護(hù)理:術(shù)后禁食、禁水24 h。之后需先從造瘺管注入生理鹽水,無不適癥狀后方可供營養(yǎng)液,滴入或推入的速度要慢,100 mL/h左右。溫度要控制在30℃ ~40℃。每次營養(yǎng)液200~300 mL為宜。2周后可適當(dāng)增加肉類、蔬菜、水果等,但自配的流食濃度也應(yīng)由低到高逐漸增加[2-3]。每次注入前后均應(yīng)用生理鹽水或溫開水沖洗造瘺管,以保證管道通暢。注食時患者應(yīng)取半坐臥位或坐位,且注食后應(yīng)保持半坐臥位30 min,防止食物反流和誤吸。②造瘺管的護(hù)理:造瘺管的固定牢固和清潔暢通對患者的預(yù)后是很重要的一個方面。造瘺管是以內(nèi)墊和外墊固定,護(hù)理人員應(yīng)該隨時留意瘺管外墊的固定情況和旋鈕的刻度。固定過緊會引起患者疼痛,甚至腹壁、胃壁組織缺血壞死,發(fā)生內(nèi)墊綜合征;固定過松,則會導(dǎo)致切口處營養(yǎng)液溢出發(fā)生炎癥、潰爛甚至形成瘺道。同時,每隔10~12 h需輕輕轉(zhuǎn)動造瘺管,防止發(fā)生粘連。每次注食前后都要用生理鹽水或者溫開水沖洗造瘺管,保證瘺管的清潔暢通,防止注入的營養(yǎng)物積存在管道中引起阻塞或發(fā)生變質(zhì)腐敗[4]。③周圍皮膚的護(hù)理:每天要對造瘺口周圍皮膚進(jìn)行消毒、換藥,防止感染。加強(qiáng)傷口護(hù)理,保持傷口周圍的皮膚清潔干燥。
1.4 出院指導(dǎo) 患者可帶PEG管出院,于家中由家屬繼續(xù)護(hù)理并自給腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者和家屬保持瘺管的清潔和暢通,保持造瘺口周圍皮膚清潔和干燥,避免感染。注意喂食的溫度、濃度、注入的速度以及喂食量的多少,保證營養(yǎng),避免發(fā)生腹瀉等情況。同時,還應(yīng)囑其留意是否有其他并發(fā)癥出現(xiàn)。若有嗆咳、發(fā)熱、皮膚感染等癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。定期復(fù)診,按需要更換造瘺管。
60例患者均順利完成PEG手術(shù)。僅2例造瘺管堵塞,疏通后恢復(fù)輸注。造瘺后給腸內(nèi)營養(yǎng),所有患者營養(yǎng)狀況均得到改善。隨訪1 a,12例患者恢復(fù)良好,吞咽功能恢復(fù),體重達(dá)到正常人標(biāo)準(zhǔn),拔除造瘺管。
PEG作為一種有效胃腸營養(yǎng)支持手段,通過腹部皮膚穿刺放置胃管,可以有效地預(yù)防腸源性感染,不阻礙它繼續(xù)維持腸道的正常功能,主要適用于不能經(jīng)口進(jìn)食但胃功能依然正常且需要對胃腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者[5]。這種腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以為患者的代謝提供能量的來源,也可以對腸胃進(jìn)行刺激,從而誘導(dǎo)腸黏膜的代謝能力增強(qiáng),增加肝臟的血流量。該手術(shù)的使用優(yōu)點(diǎn)是便于操作,簡單方便,并且管飼起來很方便,容易護(hù)理,不會輕易阻塞管道[6]。
直接腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效保護(hù)胃腸黏膜功能,保證良好營養(yǎng)狀況,避免鼻飼管喂食引起的黏膜損傷及呼吸道感染等[7],對于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。同時,PEG也為胃腸緩解了壓力,減少外科手術(shù)為患者帶來的創(chuàng)傷,術(shù)后并發(fā)癥少,護(hù)理方便。該方法可以有效地保證患者的健康,對該手術(shù)的前期、中期、后期都做好相應(yīng)的護(hù)理,可以減少患者的痛苦,縮短住院時間[8]。
護(hù)理人員自身要熟知PEG置管的護(hù)理要點(diǎn),對患者和家屬也要普及基本的護(hù)理常識,包括營養(yǎng)液和藥物的供給方法,以及清潔衛(wèi)生等康復(fù)護(hù)理的知識[9-10]。通過此次調(diào)查,筆者發(fā)現(xiàn),對于PEG患者的護(hù)理應(yīng)全方位考慮,包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合,術(shù)后的飲食指導(dǎo)、造瘺管護(hù)理、周圍皮膚護(hù)理、出院后的護(hù)理等,細(xì)致合理的護(hù)理措施可使患者早日康復(fù),提高生活質(zhì)量,因此,該種全方位的護(hù)理方法值得廣泛推廣。
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