趙文興

(鞏義市人民醫(yī)院，河南鞏義 451200）

尿石癥是泌尿外科最為常見的疾病，目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的常用方法之一，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，2010～2013年間筆者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微通道輸尿管鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石100例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組100例患者中男性65例，女性35例;年齡20～68歲，平均(43.1±2.5）歲。以腰部脹痛不適發(fā)病者40例，無不適、查體發(fā)現(xiàn)者25例，腰疼伴血尿15例，腰疼伴發(fā)熱13例，以腸梗阻為初步診斷由普外轉(zhuǎn)入該科7例。所有患者術(shù)前行超聲、腹部X線平片及靜脈腎盂造影，部分患者行CT檢查。結(jié)石部位:右腎結(jié)石30例，左腎結(jié)石35例，雙腎結(jié)石10例，右側(cè)近連接部輸尿管結(jié)石10例，左側(cè)近連接部輸尿管結(jié)石15例，結(jié)石最大徑線1.5～4.5 cm，其中15例為部分鹿角結(jié)石，有輕度積水35例，中、重度積水32例，無腎積水10例，泌尿系感染13例，高血壓21例，冠心病10例，糖尿病5例。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻或者全麻下，患者先取截石位，在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插管，插入F5輸尿管導(dǎo)管，對于中、重度腎積水不要求一定進入腎盂，導(dǎo)管位置適可而止，對于無腎積水或輕度腎積水，要求導(dǎo)管盡量進入腎盂，為順利定位及穿刺建立必要條件，后改俯臥位，腹下腎區(qū)墊軟枕，使得腰背部成低躬形，以使手術(shù)床手術(shù)側(cè)略低，便于術(shù)中操作，輸尿管導(dǎo)管遠端輸血器接生理鹽水，調(diào)好高度及滴速制造人工腎積水。使用TOSHIBA320型超聲診斷儀，3.5 MHz扇掃探頭定位，穿刺定點位于第11肋間隙或12肋下腋后線與肩胛下線之間區(qū)域，用18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞。拔出針芯有尿液涌出或用5 mL注射器抽出尿液證實穿刺成功，即放入J形超硬導(dǎo)絲，用尖刀在穿刺點處切開皮膚1.5 cm，深度達深筋膜，固定好超硬導(dǎo)絲，小心退出穿刺針針鞘，沿導(dǎo)絲使用筋膜擴張器從F8開始，有明顯落空感或者導(dǎo)絲有牽拉感即可，依次擴張至F18/F20，留置 F18peel-away塑料鞘，置入輸尿管鏡，進入腎盞及腎盂觀察并尋找結(jié)石，用瑞士產(chǎn)第二代氣壓彈道碎石機碎石，利用水壓和輸尿管鏡鉗排出結(jié)石，術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管，常規(guī)留置腎造瘺管及三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，對于造瘺管出血明顯的，常規(guī)夾閉造瘺管6 h，術(shù)后給予抗感染等對癥治療，術(shù)后3～5 d盡量臥床休息，1周后復(fù)查泌尿系平片，如無結(jié)石殘留，拔除腎造瘺管，2 d后拔除尿管，1個月后拔除雙“J”管。

2 結(jié)果

100例在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)，均獲成功，無1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，5例術(shù)后結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為95%。該組無氣胸、無腹腔臟器損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥。5例結(jié)石殘留的患者于術(shù)后7～10 d再次經(jīng)原通道取石成功;8例術(shù)后6 d繼發(fā)出血，考慮與下床過度活動有關(guān)，經(jīng)臥床休息及應(yīng)用止血藥物后痊愈;11例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后，體溫正常。絕大多數(shù)腎造瘺管于術(shù)后6～8 d拔除，雙“J”管于術(shù)后4～6周拔除，主要根據(jù)是否有息肉形成或輸尿管是否有損傷來定，平均住院時間12.5 d。

3 討論

近年來，泌尿系結(jié)石的發(fā)生呈逐年增加趨勢，以往腎結(jié)石的治療是一個較為復(fù)雜的問題，傳統(tǒng)的開放腎臟切開手術(shù)取石極為困難，出血多，風(fēng)險大，結(jié)石難取凈，腎臟損傷大，而體外沖擊波碎石，適應(yīng)證局限，效果不佳，受很多因素影響，特別是對腎臟遠期影響較大，如腎萎縮、高血壓等，而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石重要方法之一。理論上所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石均可行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療［1］，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，通道建立較大，會增加出血及腎臟損傷風(fēng)險。國內(nèi)吳開俊、李遜等于1992年開始利用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石，取得較好的效果，得到廣泛的認同［2］。筆者開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微通道輸尿管鏡取石術(shù)100例的體會有:膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管時，患側(cè)逆行輸尿管插管，插入F5輸尿管導(dǎo)管，對于中、重度腎積水不要求一定要進入腎盂，導(dǎo)管位置適可而止，對于無腎積水或輕度腎積水，要求導(dǎo)管盡量進入腎盂，為順利定位及穿刺建立必要的條件，對于中、重度腎積水，生理鹽水的滴速要適當(dāng)控制，也可以不用滴注，僅作為判斷輸尿管開口的標(biāo)志，腎盂輸尿管連接部的結(jié)石，插管時不要用力過度，防止結(jié)石進入腎盞，通道建好后，結(jié)石不易發(fā)現(xiàn)。膀胱鏡插管困難的病例可以應(yīng)用輸尿鏡插管，同時可以發(fā)現(xiàn)輸尿管病變。男性病例先留置16號尿管并固定導(dǎo)管，術(shù)后更換為18號三腔尿管，女性病例可直接留置18號三腔尿管。成功穿刺是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的前提，也是難點，常規(guī)選擇11肋間、12肋下腋后線與肩胛下線之間，盡量避免經(jīng)第10肋間穿刺，一般第12肋骨經(jīng)過腎臟的中盞，對于12肋較短的患者，往往12肋尖部位就是最佳的穿刺點，此處經(jīng)皮距腎臟的距離較短，腎臟位置較淺，便于輸尿管鏡大幅度的移動，一般上盞位置靠上及靠內(nèi)，位置較深，不作為首選穿刺盞，但是對于上盞積水嚴重，位置較淺的病例，也可選擇，特別對于輸尿管上段結(jié)石，兩者之間角度過小，選擇穿刺腎上盞，進入腎盂、輸尿管上段無需過大角度，碎石時視野清晰，無盲區(qū)，便于操作及雙“J”管置入［3］;對于目標(biāo)腎盞的選擇和穿刺，筆者的體會是，超聲引導(dǎo)下穿刺針的路徑一定在皮膚距目標(biāo)盞的垂直距離，而且觀察腎臟和腰背之間無任何組織，能夠很好地防止腸管和胸膜損傷。穿刺時可能無尿液溢出，穿刺者可感到針尖有落空感，為了更好證明穿刺針位置是否進入腎盞，可以經(jīng)穿刺針注入美蘭，觀察尿液顏色，如果尿液變藍，說明穿刺成功，穿刺時，穿刺針一定要和超聲探頭平行，這樣才能發(fā)現(xiàn)穿刺針的位置，如果找不到穿刺針，可以小幅度的擺動超聲探頭，以觀察針尖的位置和方向，筋膜擴張器擴張的方向應(yīng)嚴格與導(dǎo)絲方向一致，有明顯落空感或者導(dǎo)絲有牽拉感即可。本組病例均采用F18peel-away塑料鞘，如果塑料鞘觀察沒有進入腎盞，只要保證導(dǎo)絲不動，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進入腎盞后，沿鏡體旋轉(zhuǎn)推入塑料鞘即可。該組病例均采用瑞士產(chǎn)二代氣壓彈道碎石機，把結(jié)石粉碎成小塊，利用水壓沖出結(jié)石，較大的碎石用鉗子取出，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)先行腎造瘺，待感染控制后二期取石，避免在感染的情況下碎石。

出血是最常見的并發(fā)癥，一般結(jié)石大小與出血呈正相關(guān)，另外合并有糖尿病及高齡患者，也是出血的危險因素。主觀上如果穿刺通道的建立不理想，通道穿過血管區(qū)，術(shù)中暴力操作，導(dǎo)致腎盂黏膜損傷嚴重，擴張通道時導(dǎo)致腎臟對側(cè)損傷，強行處理，導(dǎo)致腎實質(zhì)撕裂傷，以及反復(fù)過多的穿刺等，都會導(dǎo)致術(shù)中嚴重出血，影響碎石效果，出血多視野不清，無法繼續(xù)碎石，可以應(yīng)用止血芳酸針靜脈滴注，避免應(yīng)用巴曲酶注射液，后者會消耗過多凝血酶，反而使出血不易控制。如果術(shù)中出血嚴重，引起血壓變化，盡早停止手術(shù)，給予輸血、補液、擴容等對癥處理，必要時行腎動脈栓塞止血。微通道經(jīng)皮輸尿管鏡碎石取石術(shù)的優(yōu)勢目前已經(jīng)得到廣大泌尿外科同道的好評，特別在基層，許多泌尿外科醫(yī)師掌握了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)，不僅應(yīng)用于治療腎結(jié)石，而且對于各種原因?qū)е碌哪I后性腎功能不全，通過該技術(shù)，行經(jīng)皮穿刺造瘺術(shù)，使許多患者避免了血液透析，總之，超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果明確，創(chuàng)傷小，費用合理，在基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。

［1］那顏群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南:2009版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:166-200.

［2］曾國華，李 遜，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療獨立腎腎結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(9）:4-5.

［3］周四維，祖雄兵，寧均平，等.上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進展［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(3）:161-164.