姜 蘭，邵鳳霖

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

急性妊娠脂肪肝是發(fā)生在妊娠晚期的一種特發(fā)性脂肪肝,其發(fā)病急驟,病情兇險(xiǎn),母嬰死亡率高達(dá)75%～85%[1-2]。曲霉菌廣泛分布于自然界，人體主要寄生在上呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或大量病原侵入人體時(shí)，可導(dǎo)致感染發(fā)病[3]。急性妊娠脂肪肝常伴有免疫力低下，容易導(dǎo)致真菌的機(jī)會(huì)性感染，尤其是肺部曲霉菌感染，病情兇險(xiǎn)，多快速進(jìn)展到呼吸衰竭，即使予以強(qiáng)有力抗真菌治療、呼吸機(jī)輔助通氣治療，其死亡率仍然極高[4]，部分學(xué)者稱之為“臨終感染”[5]。合理可行的護(hù)理措施在一定程度上可減少疾病病死率。2012年8月，本院傳內(nèi)科收治1例急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者，經(jīng)過護(hù)肝、抗肝昏迷、抗感染治療護(hù)理，痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，31歲。因肝功能異常20 d伴咳嗽、發(fā)熱5 d于2012年8月27日入院。20 d前患者因停經(jīng)33周余、下腹不規(guī)則痛伴陰道流血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白(ALB)30.2 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)160 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)270 U/L,總膽紅素(TB)186 μmol/L；B超檢查顯示脂肪肝浸潤(rùn)、少量腹水?？紤]急性妊娠脂肪肝，予終止妊娠，同時(shí)給予護(hù)肝、輸血、止血、抗感染等支持治療。經(jīng)上述治療患者病情未見好轉(zhuǎn)，反加重，隨后行3次人工肝支持治療。5 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘痰，肺CT檢查顯示雙肺團(tuán)狀高密度影，2次痰培養(yǎng)顯示黃曲霉菌(+)，參考2008年美國(guó)IDSA指南考慮急性妊娠脂肪肝基礎(chǔ)上并發(fā)肺部曲霉菌感染[3]，給予伏立康唑抗真菌治療效果不佳，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)檢查：T 38.7℃,BP 136/81 mmHg,P 108 次/min,R 30次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)94%；意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，皮膚鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等圓、等大，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，壓眶反射存在，球結(jié)膜水腫明顯；口腔黏膜可見散在白斑；心律齊，雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音，腹部平軟，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。留置導(dǎo)尿，尿色深黃。肝功能顯示： ALB35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；凝血功能顯示：凝血酶原時(shí)間(PT) 11 s；血常規(guī)顯示：白細(xì)胞(WBC)19.7×109/L， CRP133 mg/L。遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧,予抗感染、護(hù)肝、退黃等綜合治療。經(jīng)上述治療，患者9月5日起體溫恢復(fù)正常。9月6日，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，復(fù)查肝功能、血常規(guī)逐漸好轉(zhuǎn)，痰真菌培養(yǎng)陰性。9月21日復(fù)查血常規(guī)顯示：WBC 10.9×109/L，CRP 133 mg/L；肝功能顯示：ALB 49.3 g/L,ALT 80 U/L，AST 56 U/L，TB 55 μmol/L。住院治療及護(hù)理26 d,患者于9月22日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 患者入院后跌倒/墜床評(píng)分6分，屬于高危人群，因患者昏迷，入院即向家屬宣教預(yù)防跌倒墜床的告知書，予腕帶上粘貼高危標(biāo)識(shí)，并在床尾放置高危標(biāo)識(shí)，床欄保護(hù)；患者壓瘡評(píng)分為18分，屬于低危，在患者昏迷期間每 2 h 翻身1次，使用氣墊床護(hù)理預(yù)防壓瘡；幫助患者取舒適臥位，保持床單位清潔、平整；高熱期間因出汗較多，每天用溫水擦身，及時(shí)更換衣褲及床單、枕套；患者留置導(dǎo)尿期間，予碘伏消毒會(huì)陰處2次/d，觀察惡露量、性狀及顏色，每班記錄。本例患者于8月27日入院，9月5日體溫恢復(fù)正常，9月6日意識(shí)轉(zhuǎn)清，9月10日停留置導(dǎo)尿，全身皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡及跌倒墜床事件。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 呼吸衰竭 急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。呼吸衰竭是主要并發(fā)癥之一。觀察患者呼吸頻率、呼吸音、濕啰音的變化，重視患者咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性狀及咳痰量，及時(shí)記錄；重視觀察患者呼吸衰竭的前驅(qū)癥狀，注意有無呼吸困難、口唇紫紺、指端末梢循環(huán)差、SpO2低于90%。本例患者昏迷期間面罩吸氧5 L/min，SpO2在92%～96%；8月29日,2次出現(xiàn)痰鳴音加重、SpO2<90%，無口唇紫紺,報(bào)告醫(yī)生，予電動(dòng)吸痰；每 2 h拍背1次，促進(jìn)痰液排出，遵醫(yī)囑行兩性霉素B超聲霧化治療；每2 d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、乳酸等?月6日，患者意識(shí)清醒后,主訴翻身活動(dòng)后感胸悶、氣促，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，咳痰困難時(shí)協(xié)助叩背，利于痰液排出；9月10日，患者雙肺濕啰音好轉(zhuǎn)、氣促緩解，R 8～21次/min，按醫(yī)囑予改3 L/min鼻塞吸氧，患者主訴胸悶已有好轉(zhuǎn)；9月11日查肺CT顯示雙肺小片狀高密度影；9月18日醫(yī)囑停吸氧，患者無胸悶、氣促。

2.2.2 感染性休克 因感染出現(xiàn)高熱后的體液丟失是導(dǎo)致感染性休克的常見原因。加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2；根據(jù)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)測(cè)量體溫，觀察患者皮膚溫度、濕度、指端末梢循環(huán)；準(zhǔn)確記錄出入量；選擇彈性相對(duì)較好的靜脈留置BD留置針；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗菌藥物；患者體溫高于39℃時(shí)遵醫(yī)囑使用吲哚美辛栓50 mg塞肛，退熱出汗后及時(shí)補(bǔ)充液體。本例患者心電監(jiān)護(hù)期間，血壓變化平穩(wěn)(收縮壓91～136 mmHg，舒張壓57～81 mmHg)，9月17日病情逐斬穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改一級(jí)護(hù)理，病情穩(wěn)定，未發(fā)生休克癥狀。

2.2.3 肝功能衰竭 肝功能衰竭主要表現(xiàn)為黃疸，凝血機(jī)制缺陷障礙，肝性腦病，甚至昏迷?；颊呒毙匀焉镏靖魏喜⒎吻咕腥?，抗真菌藥物的使用加重肝臟的代謝，增加了對(duì)肝功能的損害。本例患者入院時(shí)已昏迷，肝功能檢查顯示： ALB 35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；護(hù)士每日觀察患者皮膚黃染、鞏膜黃染、尿色的變化情況，記錄患者每餐進(jìn)食量，昏迷期間記錄胃管鼻飼量，觀察有無惡心、嘔吐、反酸、腹脹等消化道癥狀；根據(jù)醫(yī)囑使用奧美拉唑注射液、復(fù)方甘草酸苷注射液、前列地爾注射液等藥物治療，并復(fù)查肝功能、凝血時(shí)間；治療期間患者偶爾出現(xiàn)惡心，未發(fā)生嘔吐；留置胃管期間排空良好，隨著治療護(hù)理的延續(xù)，患者肝衰竭減輕，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，9月6日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，皮膚鞏膜黃染逐漸減輕,尿色由濃茶色逐漸轉(zhuǎn)變成淡黃色。9月21日復(fù)查血肝功能顯示：ALB 49.3 g/L、ALT 80 U/L、AST 56 U/L、TB 55 μmol/l；B超顯示：脂肪肝浸潤(rùn)輕度，無腹水。

2.3 留置胃管及飲食護(hù)理 由于本例患者昏迷無法進(jìn)食，入院后予留置胃管，做好管道標(biāo)識(shí)，記錄胃管置入刻度；用工字型鼻翼貼妥善固定，避免意外拔管。根據(jù)醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)飲食，主要為能全力1000 ml/d,每4～6 h灌注1次，每次150～200 ml，自制水果汁每次約50 ml，每日約2～3次，在2次能全力中間灌注；灌注前用注射器回抽觀察胃排空情況；灌注后適當(dāng)抬高床頭30～45 °約半小時(shí)。9月6日患者意識(shí)清醒后停留置胃管，改半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者少食多餐，選擇無刺激性，易于咀嚼、吞咽和消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如粥、面條、蒸雞蛋、餛飩、肉末、豆腐、菜末等，每日進(jìn)餐5～6次，總熱能1 500～2 000 Kcal/d，蛋白質(zhì)50～70 g/d，自行進(jìn)食期間患者偶爾主訴有惡心，無嘔吐、腹部不適。

2.4 口腔護(hù)理 肝功能衰竭患者免疫功能低下，加上廣譜抗生素的應(yīng)用，侵入性診療操作等原因,病程中易發(fā)生真菌感染?？谇磺咕榉吻咕腥镜耐緩街?，表現(xiàn)為舌苔白膩，口腔黏膜壁可見霉菌白斑，所以口腔護(hù)理尤為重要。觀察患者口腔黏膜、白斑及舌苔情況，做好記錄；督促餐后、睡前予本院自制碳酸氫鈉漱口液漱口，減少食物殘?jiān)鼩埩艨谇?，調(diào)節(jié)口腔pH值；予制霉菌素甘油涂擦口腔，3次/d，減少口腔真菌再次繁殖可能，經(jīng)上述治療及護(hù)理3 d后，患者口腔黏膜霉菌白斑消失、舌苔白膩有好轉(zhuǎn)。

2.5 藥物護(hù)理

2.5.1 抗真菌藥物 本例患者入院后醫(yī)囑予伏立康唑抗真菌治療。

2.5.1.1 用法 第1天給予負(fù)荷劑量6 mg/kg，靜脈輸入，每12 h/次，用足3 d；繼而以4 mg/kg靜脈輸入，每12 h/次，總療程為2周；2周后，復(fù)查肺CT顯示肺部病灶較前吸收，患者呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，序貫伏立康唑片200 mg，每 12 h 口服1次，療程2～4周[4]。

2.5.1.2 不良反應(yīng) 伏立康唑主要不良反應(yīng)為視覺障礙、皮疹、肝毒性、頭痛、周圍性水腫等，此藥在房水等組織液中的濃度較高，部分患者用后可能出現(xiàn)視力異常。因此，開始用藥的3 d內(nèi)詢問視力情況，如視力異常，可適當(dāng)降低藥物濃度和減慢液體輸注速度，同時(shí)注意上述不良反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者用藥期間無上述不良反應(yīng)，用藥11 d 后，遵醫(yī)囑停伏立康唑，9月6日意識(shí)轉(zhuǎn)清后未主訴視力異常。

2.5.2 抗肝昏迷藥物 患者昏迷時(shí)考慮肝性腦病可能，予以門冬氨酸鳥氨酸20 g 靜脈滴注、2次/d抗肝昏迷治療，在藥物使用中滴速宜慢，滴速<30 gtt/min，以免引起惡心、嘔吐；同時(shí)，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15 ml口服3次/d，保持患者大便通暢，減少腸道氨的吸收；由于乳果糖口服液可引起胃腸脹氣、腹瀉，因此，服藥期間加強(qiáng)觀察。本例患者住院期間均無惡心、嘔吐癥狀；未發(fā)生腹瀉，入院后至9月3日患者每日1次黃色糊狀大便，約100～150 g；9月4日大便稀爛，醫(yī)囑改乳果糖口服液15 ml 1次/d，2 d后，大便轉(zhuǎn)為黃色成形，排便通暢；9月6日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，醫(yī)囑予停門冬氨酸鳥氨酸。

2.6 心理護(hù)理 妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染患者由于病情危重、治療藥物費(fèi)用昂貴、無陪護(hù)等各種原因，清醒后可出現(xiàn)負(fù)性情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，給予心理疏導(dǎo)，安慰患者，隔離期間盡量滿足患者需求；解釋治療、消毒隔離的目的，治療效果及疾病的預(yù)后，使患者配合治療。

3 小 結(jié)

急性妊娠脂肪肝患者免疫力下降，導(dǎo)致真菌的機(jī)會(huì)性感染，病情重，愈后較差，死亡率高。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸衰竭、感染性休克及肝功能衰竭等并發(fā)癥；做好留置胃管及飲食護(hù)理，重視口腔護(hù)理，加強(qiáng)抗真菌藥物、抗肝昏迷藥物等給藥護(hù)理，同時(shí)做好患者心理護(hù)理與疾病知識(shí)宣教，以提高治愈率。

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