張劍春,衛(wèi)建華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

乙型流感是由乙(B)型流感病毒引起的流行性感冒，可并發(fā)重癥肺炎等并發(fā)癥, 少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)呼吸等多臟器功能不全或衰竭,病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。2012年3月，本院外科重癥加強(qiáng)治療病房成功救治1例危重型乙型流感合并呼吸衰竭患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，16歲，高中學(xué)生。因咳嗽、咳痰7 d，胸痛伴胸悶、氣促3 d，加重1 d，于2012年3月6日急診送入本院外科重癥加強(qiáng)治療病房。入院診斷：乙型流感，重癥肺炎，呼吸衰竭。入科時(shí)，患者意識清，胸悶、氣促明顯，面罩吸氧(10 L/min)；體格檢查:體溫37.2℃，脈搏120次/min，呼吸42次/min，血壓115/62 mmHg，雙肺可聞及大量干濕啰音；血?dú)夥治鲲@示：氧飽和度(SaO2)86%,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)39 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)34 mmHg。立即予經(jīng)面罩無創(chuàng)雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣輔助呼吸治療，2 h后，患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，立即予床邊緊急氣管插管，插管時(shí)氣道內(nèi)涌出大量血水樣分泌物,經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣輔助治療，給予呼吸機(jī)模式為壓力控制通氣，呼吸16次/min,控制壓力28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O,吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2) 100%,35 min后脈搏氧飽和度(SpO2)降至85%,同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，按醫(yī)囑用去甲腎上腺素0.3 μg/(kg·min)維持血壓?；颊咭虿∏檫M(jìn)展迅速，嚴(yán)重低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，于3月7日行體外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療,采取右股靜脈-頸內(nèi)靜脈置管,同時(shí)予機(jī)械通氣,呼吸10次/min,控制壓力為12 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,FiO230%。在行ECMO治療期間，遵醫(yī)囑給予丙泊酚加芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜，丙泊酚以0.5～1mg/(kg·h)輸注速率維持,芬太尼以0.001～0.002 mg/(kg·h)輸注速率維持；每小時(shí)進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[1]并維持評分在2分左右；做好大量肺炎性滲出時(shí)的氣道護(hù)理，做好ECMO治療護(hù)理。7 d后雙肺炎性滲出逐漸吸收,SpO2維持98%左右,停止ECMO治療，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助治療。3月27日患者在全麻下行氣管切開手術(shù);繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣;抗感染治療同時(shí)加強(qiáng)胸部物理治療,做好人工氣道管理，2周后成功脫機(jī)、轉(zhuǎn)科治療。2012年4月27日治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 接診患者后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測呼吸、SpO2、心率、心律、有創(chuàng)血壓及體溫；迅速留置深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；按醫(yī)囑行動(dòng)脈導(dǎo)管留置，監(jiān)測血?dú)夥治?如有低氧血癥或酸中毒,立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合救治。

2.2 機(jī)械通氣管理

2.2.1 肺保護(hù)性通氣護(hù)理 重癥流感患者引起的急性肺損傷(ALI)/ARDS，在通氣設(shè)置上，醫(yī)生采用了小潮氣量、高PEEP 的肺保護(hù)性通氣策略[2]。使用呼吸機(jī)期間,密切觀察患者的呼吸、人機(jī)是否協(xié)調(diào)，SpO2、氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等各種參數(shù)的變化,以免發(fā)生氣道損傷。呼吸治療師根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置，在調(diào)整參數(shù)后護(hù)士注意觀察患者呼吸型態(tài)，以患者舒適、呼吸平穩(wěn)、SpO2>90%，血?dú)夥治龌菊橐?。本例患者遵循了上述呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)整原則，沒有出現(xiàn)氣壓傷等機(jī)械通氣治療并發(fā)癥。

2.2.2 觀察鎮(zhèn)靜深度 機(jī)械通氣期間，遵醫(yī)囑予丙泊酚和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜，臨床常以Ramsay 評分來評估鎮(zhèn)靜深度，一般以Ramsay評分3～4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，但對于并發(fā)嚴(yán)重肺炎的ARDS 患者，應(yīng)追求更高水平的鎮(zhèn)靜[3]，多以Ramsay評分2分左右為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，以達(dá)到完全控制通氣的目的。本例患者機(jī)械通氣期間，護(hù)士每小時(shí)進(jìn)行意識和瞳孔評估，以Ramsay評分2分左右為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，丙泊酚輸注速度0.5～1 mg/(kg·h)、芬太尼輸注速度0.001～0.002 mg/(kg·h)，每天早上6點(diǎn)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，判斷患者意識及感覺運(yùn)動(dòng)變化，7 d后患者氧合狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)行常規(guī)鎮(zhèn)靜和喚醒管理制度，Ramsay 評分3～4分，每日清晨暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物,在晨間交班時(shí)喚醒患者,觀察意識及感覺運(yùn)動(dòng)變化,并幫助患者咳嗽和活動(dòng)肢體，以利于痰液引流及防止肺不張。

2.2.3 氣道護(hù)理 在臨床觀察到，隨著呼吸機(jī)設(shè)置PEEP的提高，氣管插管內(nèi)往復(fù)涌動(dòng)的血水樣分泌物消失，兩肺濕啰音消失，氧合改善。故為維持氣道內(nèi)正壓，采用了反常規(guī)的做法，即在必要時(shí)才進(jìn)行氣道內(nèi)吸引。72 h后，本例患者氧合改善，進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理，加強(qiáng)氣道濕化，防止痰液堵塞；定時(shí)給患者翻身，增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，減低肺內(nèi)痰液的潴留，從而改善氧合狀況，SpO2維持在98%左右。

2.3 ECMO治療期間的護(hù)理 ECMO具有人工心和人工肺功能，是指將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再經(jīng)動(dòng)脈或靜脈輸回的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[4]。

2.3.1 ECOM 管道護(hù)理 環(huán)路管道的固定及通暢是保證治療順利進(jìn)行的首要條件[5]。護(hù)士每2 h記錄及檢查以下情況1次：管道各接口是否固定牢固；管道是否受壓、打折；觀察氧合器前后壓力，膜前負(fù)壓不超過-30 mmHg,膜后正壓不超過300 mmHg,注意氧合器有無冒泡、有無血漿滲漏，必要時(shí)更換管路；ECMO管道及靜脈管路更換液體時(shí)嚴(yán)禁有氣泡進(jìn)入；水箱溫度維持在36～37℃、水箱是否轉(zhuǎn)流；嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本等。本例患者由于ECMO導(dǎo)管置入股靜脈,采取下肢制動(dòng),用約束帶將術(shù)側(cè)肢體與床尾妥善固定,并將導(dǎo)管體外部分緊貼于腿部皮膚固定,效果較好，未發(fā)生導(dǎo)管打折脫出。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.2.1 出血 因ECMO環(huán)路中需持續(xù)泵注肝素達(dá)到全身肝素化，轉(zhuǎn)流過程中血小板破壞、纖維蛋白減少及凝血因子變性可導(dǎo)致出血[6]，是ECMO 治療過程中常出現(xiàn)且嚴(yán)重的問題[7]。因此,治療過程密切觀察有無出血傾向,注意穿刺部位有無滲血、引流液及大小便中是否有血性液體、全身皮膚及黏膜是否出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑、兩側(cè)瞳孔大小是否變化等;為防止出血,減少不必要的穿刺,延長注射部位的按壓時(shí)間,通過有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置管口留取血標(biāo)本;常規(guī)監(jiān)測活化凝血時(shí)間(ACT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶時(shí)間(APTT),ACT每隔4 h測定1次,要求ACT控制在160～220 s,根據(jù)所測值調(diào)節(jié)肝素用量。本例患者行ECMO過程中出現(xiàn)置管穿刺部位滲血，使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500 U涂于置管穿刺部位，2次/d， 同時(shí)采用沙袋局部壓迫止血，1 d后滲血減輕。

2.3.2.2 栓塞 長時(shí)間ECMO 支持導(dǎo)致的大量血液成分破壞、抗凝不充分等因素均可導(dǎo)致血栓形成[7],在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處形成栓子[8]。加強(qiáng)巡視,每2 h觀察穿刺置管側(cè)下肢血運(yùn)情況,注意下肢有無僵硬、蒼白、腫脹,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度、顏色情況；每2 h觀察意識、瞳孔及肢體反應(yīng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓的形成；每4～6 h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管路，目視下血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗，且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域， 如出現(xiàn)>5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)；每小時(shí)記錄ECMO的流速和轉(zhuǎn)速,ECMO流速< 1 L/min、轉(zhuǎn)速< 1 000 轉(zhuǎn)/min,提示可能存在低循環(huán)血量,易發(fā)生血栓，每日行血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療,以防止下肢深靜脈血栓形成。本例患者未出現(xiàn)體內(nèi)血栓及管路內(nèi)嚴(yán)重血栓形成。

2.3.2.3 感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并發(fā)感染，ECMO時(shí)由于導(dǎo)管置入血管而增加了感染的危險(xiǎn)。在ECMO期間嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換切口敷料，避免局部感染，密切觀察體溫，定時(shí)做血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理及營養(yǎng)支持等以減少感染的發(fā)生。本例患者未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.3.2.4 溶血 ECMO治療期間因靜脈血引流不良，造成離心泵前負(fù)壓過大，引起溶血；離心泵軸心產(chǎn)生血栓，造成泵轉(zhuǎn)動(dòng)不平衡或血栓在泵內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，直接破壞紅細(xì)胞，造成溶血[9]。每小時(shí)觀察尿量及尿色，如尿色呈濃茶色，立即報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時(shí)可行血漿置換[10]，同時(shí)按醫(yī)囑予堿化尿液。本例患者未發(fā)生溶血。

2.4 消毒與隔離 由于乙型流感為傳染性疾病，對患者實(shí)施隔離措施。實(shí)施呼吸道隔離，安置患者在負(fù)壓病房；醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣褲, 帶N95口罩,有可能接觸患者口鼻分泌物時(shí)戴眼罩,離開病區(qū)時(shí)沐浴更衣、漱口；500 mg/L含氯消毒劑擦拭床、床旁桌椅，500 mg/L含氯消毒劑拖地,2次/d；所有垃圾用雙層黃色垃圾袋包扎,封口處用500 mg/L含氯消毒劑噴灑,貼特殊感染標(biāo)識；病房用物需消毒處理后才能送出。

3 小 結(jié)

乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，重癥病例常見于青壯年，病情進(jìn)展迅速，伴有嚴(yán)重低氧血癥及ARDS。流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,力求早發(fā)現(xiàn)、早處理；加強(qiáng)機(jī)械通氣的護(hù)理；ECMO治療期間，做好管道護(hù)理及出血、栓塞、感染等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；加強(qiáng)消毒與隔離工作，以提高治愈率，促進(jìn)患者自身康復(fù)能力。

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