孫 敏，錢一丹，闕建蘭

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

4Fr三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜功能的獨(dú)特設(shè)計(jì)，具有避免血液反流、空氣栓塞及管腔堵塞的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。在使用過程中，發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者出現(xiàn)置管后導(dǎo)管回血，如官紅菊[1]報(bào)道，85例患者行三向瓣膜式PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管回血1例。導(dǎo)管回血可增加堵管概率，甚至導(dǎo)致計(jì)劃外拔管[2]，因此危害較大。2011年9月至2012年11月，筆者對(duì)158例使用4Fr三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管的患者門診資料進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)10例患者置管后發(fā)生導(dǎo)管回血，現(xiàn)對(duì)導(dǎo)管回血的原因進(jìn)行分析，并提出對(duì)策，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡34～78歲，平均64歲；肺癌6例，胃癌2例，再生障礙性貧血1例，骨髓增生異常綜合征1例；均使用4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置管途徑為貴要靜脈8例、肘正中靜脈2例，穿刺部位在肘上3例、肘下7例。9例患者在本院PICC門診進(jìn)行維護(hù)，1例曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)后轉(zhuǎn)診本院PICC門診維護(hù)；首次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血時(shí)間：置管后15～30 d 6例，31～50 d 3例，>50 d 1例；發(fā)生堵管9例，堵管合并導(dǎo)管破裂1例。

1.2 導(dǎo)管回血判定標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管維護(hù)時(shí)檢查外露管腔內(nèi)有血液，判定為導(dǎo)管回血。

1.3 導(dǎo)管回血處置與結(jié)果 先用10 ml注射器回抽血液，如未抽到回血，則導(dǎo)管內(nèi)注入5 000 U/ml尿激酶1.5 ml，本組3例注入尿激酶20 min后回抽血液通暢；6例因完全堵管不能注入尿激酶，利用三通開關(guān)負(fù)壓抽吸溶栓疏通導(dǎo)管堵塞[3]的方法，2～3 h后再通；1例合并導(dǎo)管破裂,用10 ml注射器抽取配置好的尿激酶5 ml，反復(fù)抽吸導(dǎo)管1～2 min，將部分尿激酶留在導(dǎo)管內(nèi)，使凝血塊略有松動(dòng)，1 h后再次抽吸導(dǎo)管，回抽出血凝塊后通暢，并予修剪破裂導(dǎo)管，更換導(dǎo)管接頭。9例經(jīng)處理后未再發(fā)生導(dǎo)管回血；1例處理后3個(gè)月再次發(fā)生導(dǎo)管回血，經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)使用PICC。

2 PICC導(dǎo)管回血原因分析

2.1 胸腔內(nèi)壓力增加 三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，負(fù)壓時(shí)，瓣膜向內(nèi)打開，可抽血；正壓時(shí)，瓣膜向外打開，可輸液；平衡時(shí)，瓣膜關(guān)閉。當(dāng)胸腔內(nèi)壓力增加，超過瓣膜壓力時(shí)，瓣膜向內(nèi)打開，血液反流；當(dāng)胸腔內(nèi)壓力回復(fù)正常，瓣膜關(guān)閉，血液滯留在導(dǎo)管內(nèi)，引起堵管。本組6例為肺癌患者，常有咳嗽癥狀，突然咳嗽引起胸腔內(nèi)壓力增加，產(chǎn)生回血。

2.2 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管破裂使三向瓣膜式PICC導(dǎo)管瓣膜一側(cè)的壓力發(fā)生改變，引起回血。本組1例在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血的同時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂,分析發(fā)現(xiàn)該患者穿刺置管部位在肘下正中靜脈，隨著患者活動(dòng)彎曲肘部，使導(dǎo)管發(fā)生折疊的次數(shù)增加，導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

2.3 肌肉收縮舒張 肌肉收縮時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管中的壓力超過瓣膜壓力，部分封管液流到血管，肌肉舒張時(shí)導(dǎo)管彈性回縮產(chǎn)生負(fù)壓，當(dāng)負(fù)壓超過瓣膜壓力時(shí)，血液反流到導(dǎo)管引起導(dǎo)管堵塞。本組2例患者家住農(nóng)村，平時(shí)習(xí)慣在田間勞作，在體力勞動(dòng)過程中肌肉收縮舒張頻繁及有力，擠壓導(dǎo)管，同時(shí)田間勞作時(shí)可以使胸腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致導(dǎo)管回血。

2.4 導(dǎo)管瓣膜失去功能 三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜的功能設(shè)計(jì)，避免了血液反流，但當(dāng)任何因素導(dǎo)致瓣膜功能失常，都將會(huì)引起導(dǎo)管內(nèi)回血。本組1例骨髓增生異常綜合征患者出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，輸血后回家發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，次日即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，回家后又發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，第2天來本院PICC門診，檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出、破裂現(xiàn)象，詳細(xì)詢問患者情況，如導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、有無增加胸腔內(nèi)壓力的因素、活動(dòng)等均無異常改變，1周內(nèi)患者通過PICC輸注紅細(xì)胞2次，沖管略有阻力，予5 000 U/ml尿激酶注入導(dǎo)管1.5 ml，30 min后回抽出血液導(dǎo)管通暢，用20 ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管阻力消失，再用10 U/ml肝素2 ml正壓封管，患者回家后電話聯(lián)系，未再發(fā)生回血。分析原因可能是在輸血后導(dǎo)管內(nèi)血液未沖洗干凈，在導(dǎo)管瓣膜處發(fā)生了凝血，牽拉瓣膜，使瓣膜功能受到影響，導(dǎo)致回血，而在使用尿激酶后，導(dǎo)管瓣膜處凝血塊溶解，瓣膜功能恢復(fù)正常，回血消失。

2.5 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng) PICC置管后正確的維護(hù)和健康教育，對(duì)延長(zhǎng)PICC使用時(shí)間、減少置管并發(fā)癥極為重要[4]。有研究表明[5]家庭居住地是腫瘤患者PICC自我管理能力的影響因素之一。本組1例因維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)21 d，且在家進(jìn)行田間勞作，導(dǎo)致回血堵塞，追問病史時(shí)，患者家住農(nóng)村，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未開展PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 置管前的評(píng)估 PICC置管前詳細(xì)評(píng)估患者，盡量避免可引發(fā)導(dǎo)管回血的因素，同時(shí)充分考慮導(dǎo)管維護(hù)的方便性，如必須置管且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有開展導(dǎo)管維護(hù)，可以采取家屬參與護(hù)理模式對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC使用壽命[5]；定期電話隨訪。

3.2 導(dǎo)管瓣膜功能的檢查 置管操作前檢查導(dǎo)管瓣膜功能是否正常，用戴好無菌手套的手輕輕捻一下導(dǎo)管側(cè)端瓣膜處，再用10 ml注射器抽取等滲鹽水后沖洗導(dǎo)管，并回抽，觀察是否通暢。

3.3 正確的操作及導(dǎo)管維護(hù) 置管過程中動(dòng)作輕柔，有條件時(shí)盡量采取肘上置管，在修剪導(dǎo)管時(shí)避免損傷其余部分；固定導(dǎo)管時(shí)留在體外的部分呈S型固定[6]，導(dǎo)管接頭處不打折和扭曲，S型彎曲的位置也要每次變換，避免在同一部位多次發(fā)生折疊；對(duì)于存在胸腔內(nèi)壓力增加的高?；颊撸扇∮行У恼龎悍夤芑蚴褂猛讌f(xié)性辦法，如安裝正壓接頭、使用肝素封管等；避免高壓注射；導(dǎo)管維護(hù)時(shí)使用≥10 ml的注射器；從導(dǎo)管抽血或輸注血制品等粘滯性液體后，使用20 ml等滲鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管后正壓封管。

3.4 加強(qiáng)患者健康教育 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。盡量避免影響胸腔內(nèi)壓力增加的因素，如感冒引起咳嗽、便秘等；避免提重物及做重體力勞動(dòng)；讓患者學(xué)會(huì)每天觀察導(dǎo)管的情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，立即到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞，增加拔管風(fēng)險(xiǎn)。

4 小 結(jié)

三向瓣膜式PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜的功能設(shè)計(jì)，很少發(fā)生導(dǎo)管回血。但是在胸腔內(nèi)壓力增加、導(dǎo)管破裂、肌肉收縮舒張、導(dǎo)管瓣膜失去功能、導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)等情況下仍會(huì)發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)回血。為減少導(dǎo)管內(nèi)回血的發(fā)生，置管前評(píng)估導(dǎo)管的瓣膜功能及患者的維護(hù)條件，置管后盡量避免增加胸腔內(nèi)壓力的因素及重體力勞動(dòng)，重視正確的導(dǎo)管維護(hù)，做好患者及家屬的健康教育，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血立即到醫(yī)院進(jìn)行處理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 官紅菊.三向瓣膜式PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2010(1)：92-93.

[2] 章春芝，薛志芳，池亞麗，等.PICC在胸外科應(yīng)用中被迫拔管情況分析與干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(10):931-932.

[3] 徐瑤，賀遠(yuǎn)嬙，陳娟，等.利用三通開關(guān)負(fù)壓抽吸溶栓疏通導(dǎo)管堵塞[J].臨床合理用藥，2012，5(4C)：97.

[4] 秦琳,楊青,汝英.淺談三向瓣膜式PICC治療間歇期的日常維護(hù)[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2012(5):114-115.

[5] 劉春麗,顏美瓊,陸箴琦,等.腫瘤患者PICC自我管理能力及影響因素調(diào)查[J].中華護(hù)理教育,2011,8(7):294-297.

[6] 李艷紅,張海英,陳小瓊,等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(12):1109-1110.