費(fèi)建惠，章秋萍，陳斌華，吳懷能

(杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013)

阿爾茨海默病(AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)退行性變性疾病[1]，除了認(rèn)知功能損害外，還可伴有肌張力增高、震顫、運(yùn)動功能減退、失用等表現(xiàn)。疾病后期會因運(yùn)動受限而長期臥床，導(dǎo)致血液循環(huán)相對減緩,易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成( deep venous thrombus,DVT)。住院AD患者DVT的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、治療和護(hù)理都具有特殊性。2011年6月至2012年9月，本院精神科早期識別5例AD患者發(fā)生下肢DVT，迅速轉(zhuǎn)其他綜合醫(yī)院治療后再返本院繼續(xù)治療，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡60～85歲，平均72.5歲；AD病程3～8年；均有運(yùn)動障礙，其中3例臥床、2例在他人攙扶下緩慢行走；行彩色超聲確診下肢DVT。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 確診下肢DVT后急診轉(zhuǎn)其他綜合性醫(yī)院治療(下肢深靜脈造影后予置入下腔靜脈濾器、尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝等治療)，外院治療3～5 d后返回本院。返院后，繼續(xù)予低分子肝素抗凝，口服腸溶阿斯匹林、華法林治療，同時予擴(kuò)容、抗感染和其他對癥治療。返院14～28 d后，患肢水腫和脹痛明顯好轉(zhuǎn)直至消失,皮膚色澤恢復(fù)正常，下肢DVT按照國內(nèi)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，痊愈3例，有效2例,未發(fā)生肺栓塞。

2 護(hù) 理

2.1 識別DVT 早期識別是治療DVT的關(guān)鍵。DVT均伴有明顯的疼痛，而AD患者由于智能損害、失語、失用，往往不能主動訴說疼痛，僅表現(xiàn)出躁動不安。本組2例他人攙扶行走患者在行走時表現(xiàn)行走功能明顯變差，下肢承重時有痛苦面容，3例長期臥床患者查體時按壓患肢出現(xiàn)肢體抽動，并出現(xiàn)皺眉現(xiàn)象，對5例患者進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹、活動受限、壓痛明顯、皮膚溫度升高，其中2例皮膚蒼白、3例皮膚顏色青紫和淤斑，立即報告醫(yī)生，考慮下肢DVT，協(xié)助患者行彩色超聲檢查并做好轉(zhuǎn)院治療準(zhǔn)備。

2.2 返院后護(hù)理

2.2.1 患肢護(hù)理 患者返院后，為防止下肢靜脈濾器移位，治療期間絕對臥床, 抬高患肢(高于心臟水平20～30 cm)，并用軟枕墊于患肢下，避免患肢受壓及在患肢注射；AD患者無法表達(dá)軀體不適，患肢護(hù)理時，注意觀察患者面部表情及情緒，密切觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況，及時記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時、定人和定部位測量下肢周徑，做好記錄并與健側(cè)和前1 d的數(shù)據(jù)對比，以了解疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況[3]，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，及時報告醫(yī)生，積極處置；注意患肢保暖，嚴(yán)禁冷熱敷，熱敷促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，加重組織缺血，冷敷可使血管收縮，不利于痙攣解除和側(cè)支循環(huán)建立；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脫落造成肺栓塞。本組2例患肢壓痛、皮膚顏色等癥狀改善,但患肢與健肢肢體圍差>1 cm，行B超和靜脈造影顯示管腔部分再通，提示側(cè)支循環(huán)較治療前豐富； 3例患肢皮膚溫度、色澤、彈性正常，無壓痛，患肢與健肢周徑無差別，檢查提示管腔再通。

2.2.2 給藥護(hù)理 患者返院后繼續(xù)予低分子肝素抗凝，口服腸溶阿斯匹林、華法林等，同時服用抗精神病藥物。由于AD患者意識模糊，在按醫(yī)囑給藥時，做到服藥到口，用藥后檢查患者口腔，避免藏藥；自發(fā)性出血是使用低分子肝素和華法林后的不良反應(yīng)，用藥過程注意觀察有無皮膚黏膜淤斑、牙齦出血、便血、陰道流血等，尤其注意穿刺局部有無滲血、出血征象，謹(jǐn)防出現(xiàn)顱內(nèi)出血；AD患者為控制精神行為癥狀，常使用抗精神病藥物，而抗精神病藥物與華法林聯(lián)合使用存在相互作用，可能導(dǎo)致華法林游離濃度明顯升高，因此嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，并及時檢查患者凝血功能。本組1例患者出現(xiàn)尿隱血+，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物。

2.2.3 濾器移位的觀察及護(hù)理 下腔靜脈濾器通過濾器上的倒鉤與腔靜脈固定，一般不易發(fā)生移位，但有濾器移位的報道，移位的原因可能與腔靜脈內(nèi)徑大小、濾器傾斜、倒鉤刺入深度等因素有關(guān)，術(shù)后患肢活動過度也可導(dǎo)致濾器移位。濾器向足側(cè)移位一般無臨床意義，向頭側(cè)移位可導(dǎo)致腎靜脈血流受阻，濾器遷徙到右心房、右心室、肺動脈可引起心律失常、肺動脈栓塞，而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[4]。患者返院后，重視病情觀察，3～6周后能行走患者下床時使用彈力襪；下腔靜脈濾器一經(jīng)置入，就不能調(diào)整位置，也不能取出，需終身攜帶，定期隨訪濾器位置[5]。本組5例患者術(shù)后1月、3月、6月均行腹部X線攝片或CT檢查，確定下腔靜脈濾器的位置，無1例發(fā)生濾器移位。

2.2.4 肺栓塞的觀察及護(hù)理 下腔靜脈濾器能有效防止下肢深靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)所導(dǎo)致的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。但肺動脈栓塞仍可能發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多數(shù)情況是患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導(dǎo)致濾器的效果下降所致。為預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，注意患肢保暖,觀察雙下肢有無水腫,幫助患者活動患肢，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢；患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、咳嗽、咯血、血壓下降等癥狀，提示可能發(fā)生了肺栓塞,立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，協(xié)助患者平臥位,避免劇烈翻動、咳嗽和深呼吸，保持呼吸道通暢，中流量吸氧，觀察呼吸節(jié)律變化[2]。本組無1例肺栓塞發(fā)生。

2.2.5 功能鍛煉 本組5例患者均為外院治療后返院，3例長期臥床患者患肢鍛煉在床上進(jìn)行，康復(fù)護(hù)士每日為患者做被動膝踝關(guān)節(jié)屈曲、背伸及舒縮小腿和股四頭肌的收縮運(yùn)動，30 min/次，2次/d；2例能行走患者，病情穩(wěn)定后，鼓勵行走鍛煉，予穿醫(yī)用彈力襪，避免久立久坐。

3 小 結(jié)

由于住院AD患者都處于重度癡呆階段，軀體運(yùn)動障礙，容易發(fā)生DVT。且AD患者認(rèn)知能力損害嚴(yán)重，對DVT的發(fā)現(xiàn)相對認(rèn)知正?；颊咭щy很多，幾乎完全依賴護(hù)士的觀察，因此重視對DVT的識別，一旦確診做好轉(zhuǎn)院治療的準(zhǔn)備。DVT治療后轉(zhuǎn)精神專科醫(yī)院繼續(xù)治療時，護(hù)理重點為加強(qiáng)患肢觀察，重視藥物護(hù)理，做好濾器移位、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，同時做好患肢及健肢功能鍛煉，以保證治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周磊，蔡璐.阿爾茨海默病的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22(11)：2480-2481.

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[4] 張燕,姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(5):556.

[4] 喬玉花,劉軍霞.下肢深靜脈血栓39例的護(hù)理體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(2):151.

[5] 王曉秋,蔡志翔,葉郁,等.下腔靜脈濾器置入術(shù)后的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(12):1025-1026.