衛(wèi)建華，翁峰霞，黃昉芳，周香琴，諸國(guó)萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是入住ICU的患者因神經(jīng)肌肉功能紊亂而出現(xiàn)的脫機(jī)困難、軟癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮等一系列的臨床癥狀[1-4]。ICU-AW的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，更有可能使患者的生活能力和存活率下降[5]。人感染H7N9禽流感重癥患者因呼吸、循環(huán)、腎臟等功能均受到嚴(yán)重影響，需入住ICU進(jìn)行隔離監(jiān)護(hù)和支持治療。為了降低人感染H7N9禽流感重癥患者ICU-AW的發(fā)生率，2013年4月至6月，本院ICU對(duì)16例人感染H7N9禽流感重癥患者實(shí)施早期預(yù)防的護(hù)理措施，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，其中男10例、女6例；年齡38～84歲，平均年齡65.2歲；ICU住院天數(shù)15～85 d，平均39.9 d；伴有高血壓病10例、糖尿病6例、腎臟病3例、肝臟病2例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)1例；均使用呼吸機(jī)輔助通氣，機(jī)械通氣天數(shù)13～85 d，平均20.1 d；16例患者均進(jìn)行多種治療手段，行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)12例，行腎臟替代治療8例，行人工肝支持治療11例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)治療和護(hù)理，10例經(jīng)呼吸功能鍛煉成功脫機(jī)后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，住院19～50 d痊愈出院，均未出現(xiàn)四肢神經(jīng)肌肉功能障礙與墜積性肺炎；6例患者因病情危重、多臟器功能衰竭救治無效死亡。

2 預(yù)防ICU-AW的護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情評(píng)估 入住ICU天數(shù)>1周的患者，需預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。主要措施是對(duì)患者實(shí)施循序漸進(jìn)的功能鍛煉，時(shí)間安排在每日的8∶00～20∶00。因患者病情的特殊性，在功能鍛煉過程特別注意循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注心率、血壓和脈搏氧飽和度等指標(biāo)的變化情況，即每次活動(dòng)和鍛煉前評(píng)估患者的病情及體力，活動(dòng)時(shí)患者平均動(dòng)脈壓<60 mmHg或>120 mmHg，心電圖上可見ST段壓低伴有胸痛、呼吸急促(頻率>30次/min)，SaO2<90%，可暫時(shí)停止或延長(zhǎng)活動(dòng)間隔時(shí)間[6]。

2.2 床上被動(dòng)活動(dòng) Schweickert等[7]研究指出，對(duì)鎮(zhèn)靜患者的每日被動(dòng)肢體活動(dòng)和全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以適當(dāng)打斷患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，縮短患者在ICU中發(fā)生譫妄的時(shí)間以及機(jī)械通氣的時(shí)間，在降低ICU-AW發(fā)生率的同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)也有良好的導(dǎo)向作用。因此，針對(duì)ICU不能自主活動(dòng)的鎮(zhèn)靜患者及機(jī)械通氣初期患者，給予床上被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)遵循循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)患者關(guān)節(jié)時(shí)由遠(yuǎn)及近，由小到大，在活動(dòng)過程中注意動(dòng)作輕柔并保持適當(dāng)?shù)牧Χ?。被?dòng)活動(dòng)具體步驟如下：護(hù)士向清醒患者說明鍛煉的目的及意義，知情同意后，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；先活動(dòng)患者的手指關(guān)節(jié)做握拳和舒展手部的運(yùn)動(dòng)，接著進(jìn)行雙上肢的上舉練習(xí)；活動(dòng)下肢踝關(guān)節(jié)做外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)，平臥位屈曲下肢至90°并復(fù)原，直腿抬高至30°并復(fù)原，兩腿交替練習(xí)[8]。每次被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間10～15 min， 3次/d，并每2 h協(xié)助患者翻身、改變體位。本組16例患者在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后均予以3次/d的肢體被動(dòng)活動(dòng)，其中3例患者在活動(dòng)過程中出現(xiàn)心率增快及血壓下降,予暫?；顒?dòng)2 h后恢復(fù)正常，當(dāng)日予以減少活動(dòng)1次并縮短活動(dòng)時(shí)間至5 min,次日予以每次8 min的肢體被動(dòng)活動(dòng)3次,第3天恢復(fù)正常頻度及強(qiáng)度的活動(dòng)量。

2.3 床上自主活動(dòng) 床上自主活動(dòng)適合于非鎮(zhèn)靜或耐受機(jī)械通氣的患者，其首要條件是患者配合活動(dòng)。患者病情穩(wěn)定后,在被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上自主活動(dòng)，自主活動(dòng)亦遵循循序漸進(jìn)原則，練習(xí)頻度同被動(dòng)活動(dòng)。首先進(jìn)行患者四肢肌力的評(píng)估，按照不同的肌力水平指導(dǎo)患者進(jìn)行不同程度的活動(dòng)。肌力1級(jí)的患者在肢體被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行握拳和舒展手部的活動(dòng)以及下肢的小關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步進(jìn)行肢體平移的練習(xí)；肌力2級(jí)的患者，在肌力1級(jí)患者練習(xí)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加上抬四肢的活動(dòng)；肌力3級(jí)及以上患者，指導(dǎo)患者按照被動(dòng)活動(dòng)的步驟進(jìn)行床上自主活動(dòng)。自主活動(dòng)時(shí)除監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征外還應(yīng)特別注意置管側(cè)肢體的活動(dòng)幅度。因人感染H7N9禽流感重癥患者輔助支持治療措施較多，多數(shù)患者除機(jī)械通氣外還有ECMO、腎臟替代治療及人工肝支持治療，這些治療措施均需留置特殊管道，且大多留置在腹股溝或頸部，過度的肢體活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致管道的移位甚至滑脫。本組1例在自主活動(dòng)過程中因活動(dòng)幅度過大而導(dǎo)致腎臟替代治療管路循環(huán)不暢,調(diào)整置管深度后故障得以解除,囑患者減小置管側(cè)肢體活動(dòng)幅度,同時(shí)盡量安排在治療間歇進(jìn)行自主活動(dòng)的鍛煉，以后未再發(fā)生上述情況。

2.4 抬高床頭并維持坐姿 國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究顯示[9-12]，抬高患者床頭30～45°，可以明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間。因此，經(jīng)被動(dòng)活動(dòng)及自主活動(dòng)鍛煉后的患者自覺體力尚可，可在其自主活動(dòng)間歇抬高床頭30～40°，鼓勵(lì)維持坐姿10～20 min，3次/d，并逐步抬高床頭角度至60°及以上。在此過程中要特別關(guān)注患者的舒適度，尤其是進(jìn)行抬高床頭并維持坐姿的初期，患者可能因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的平臥后不適應(yīng)床頭抬高的角度，除了必要的解釋和宣教外，注意循序漸進(jìn)。本組患者均能適應(yīng)本階段的訓(xùn)練，但有1例患者因腹股溝留置ECMO的管道，在床頭抬高達(dá)到80°時(shí)出現(xiàn)管路循環(huán)不暢，予以降低至60°，效果較好。

2.5 床邊坐位鍛煉 患者病情控制，成功撤除ECMO、腎臟替代及人工肝等輔助治療，并可耐受被動(dòng)活動(dòng)、自主活動(dòng)及抬高床頭維持坐姿的鍛煉且體力較好，可鼓勵(lì)患者坐床沿并下垂下肢。為保證患者的安全，本科自制特殊靠背椅，為患者在床沿坐起時(shí)提供有效的支撐。護(hù)士向患者說明鍛煉目的及意義，知情同意后先抬高床頭至90°，由2位護(hù)士扶患者移位至床沿，患者雙下肢在床邊下垂，1位護(hù)士將特殊靠背椅從患者背后向前方放置，并將雙側(cè)直角支架與床沿重合，再將患者雙上肢置于扶手上，放置一踏腳凳于患者雙腳下，為雙下肢提供支撐。鼓勵(lì)患者維持坐姿10～20 min，3次/d。在床沿坐起期間，可給予患者溫水泡腳，水溫38～40℃；鼓勵(lì)患者雙下肢做坐位踏步運(yùn)動(dòng)，2～3 min/次，促進(jìn)患者肌力的恢復(fù)，同時(shí)預(yù)防足下垂。此鍛煉期間多數(shù)患者仍需機(jī)械通氣，因此，在搬動(dòng)患者時(shí)注意呼吸機(jī)管路的連接以及口插管或氣切套管的妥善固定；同時(shí)關(guān)注患者生命體征的變化。本組6例患者因病情過于危重未進(jìn)行此階段的功能鍛煉， 10例患者行床邊坐位鍛煉，其中3例患者在鍛煉第1天出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，自訴不舒適，改為床上坐起鍛煉，第4天再移動(dòng)患者至床邊坐起并下垂下肢，均耐受。

2.6 下床及日常生活活動(dòng)鍛煉 患者經(jīng)治療呼吸功能得以改善，呼吸鍛煉后拔除口插管或氣切套管。對(duì)此類患者,鼓勵(lì)其下床并進(jìn)行日常生活活動(dòng)的鍛煉，包括指導(dǎo)患者床邊站立、小范圍活動(dòng)及自行穿衣、進(jìn)食、洗漱等。本組10例患者在脫離呼吸機(jī)輔助通氣后進(jìn)行日常生活活動(dòng)鍛煉，無不適主訴；患者全血標(biāo)本、咽拭子、痰、糞便經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示陰性，解除隔離轉(zhuǎn)回感染普通病房繼續(xù)治療，仍繼續(xù)進(jìn)行此項(xiàng)功能鍛煉直至出院。

3 小 結(jié)

人感染H7N9禽流感重癥患者在入住ICU期間采用循序漸進(jìn)的功能鍛煉方法，目的在于減少患者發(fā)生ICU-AW的概率。主要的訓(xùn)練為床上被動(dòng)活動(dòng)、鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng)、抬高床頭并維持坐姿、行床邊坐位鍛煉、鼓勵(lì)患者下床及日常生活活動(dòng)鍛煉，鍛煉過程加強(qiáng)病情觀察、注意各管路的連接等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適，并及時(shí)處理，以保證功能鍛煉順利開展，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Schefold JC,Bierbrauer J,Weber-Carstens S.Intensive care unit-acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle,2010,1(2):147-157.

[2] Stevens RD,Marshall SA,Cornblath DR,et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

[3] Lipshutz AK,Gropper MA.Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit[J].Anesthesiology,2013,118(1):202-215.

[4] Wieske L,Chan PYD,Verhamme C,et al. Autonomic dysfunction in ICU-acquired weakness: a prospective observational pilot study[J].Intensive Care Med,2013,39(9):1610-1617.

[5] 俞玲娜,張娜,尹安春.ICU獲得性衰弱的干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(1):82-83.

[6] 馮潔惠,徐建寧,高春華,等.運(yùn)動(dòng)療法用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(7):566-568.

[7]Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet, 2009,373(9678):1874-1882.

[8]徐建寧,馮潔惠,王國(guó)建,等.運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(8):706-708.

[9] 倪淑紅,顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(15):2356-2357.

[10] 單君,顧艷葒,吳娟,等.有效吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):98-100.

[11] 冷玉鑫,宋崖含,姚智淵,等.45°半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(10):587-591.

[12] 孫燕燕,許驍偉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素和預(yù)防及護(hù)理的進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(9):757-759.