應(yīng)彩羽，陳琴藍(lán)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

磁共振成像（MRI）具有操作簡(jiǎn)單易行、無(wú)電離輻射、多方位成像、對(duì)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微病例變化敏感等優(yōu)越性，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且部分MRI檢查是其他輔助檢查所不能替代的［1］。起搏器因其本身固有的鐵磁性元件及潛在的電磁干擾，目前仍普遍認(rèn)為是MRI的絕對(duì)禁忌證。然而，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)相關(guān)研究表明［2－3］，新一代起搏器（界定為2000年后的產(chǎn)品）具有良好的非鐵磁性和抗磁化性，在良好的管理下可以安全地進(jìn)行MRI掃描。本院于2011年12月收治1例起搏器植入術(shù)后的肝癌患者行肝臟磁共振增強(qiáng)掃描，經(jīng)全程監(jiān)控其生命體征及病情變化，患者順利完成檢查，未出現(xiàn)任何不適癥狀?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，79歲，右側(cè)肝癌術(shù)后8年，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）后5年余，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入Medtronic EnRhythm 起搏器系統(tǒng)術(shù)后4月，包括EnRhythm MRITM起搏器，型號(hào)Advisa DR MRI A3DR01 以及Model 5086Cap－SureFix MRITM電極，因肝臟CT 檢查提示左肝門靜脈癌栓可能，需行磁共振檢查明確診斷。經(jīng)患者及其家屬簽定知情同意書(shū)，使用1.5 T Signa HDxt GE HealthCare超導(dǎo)磁共振機(jī)（射頻特殊吸收比率（SAR）＜2 W／kg）進(jìn)行檢查。檢查前護(hù)士給予預(yù)埋20G 靜脈留置針，工程師將起搏器程控為MRI SureScan模式，檢查中予心電監(jiān)護(hù)，在醫(yī)護(hù)人員密切觀察及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下順利完成檢查，起搏器對(duì)MRI成像質(zhì)量無(wú)影響。檢查結(jié)束后工程師進(jìn)行起搏器程控并測(cè)試起搏器閾值。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 目前起搏器植入患者接受MRI檢查已從絕對(duì)禁忌癥到允許有條件檢查，但對(duì)其安全性仍存在爭(zhēng)議［4］?；颊呷绻麚?dān)心檢查有安全風(fēng)險(xiǎn)，而盲目的拒絕檢查則可能延誤診療。該患者為老年女性，肝癌病史8年，對(duì)自身疾病有一定程度的認(rèn)識(shí)與了解，但本次MRI檢查為其起搏器植入術(shù)后首次肝臟復(fù)查，通過(guò)交流、溝通后發(fā)現(xiàn)，患者存在著擔(dān)憂、恐懼心理，一方面是擔(dān)心肝癌復(fù)發(fā)，另一方面是擔(dān)憂昂貴的起搏器在檢查過(guò)程中突發(fā)意外。為此，詳細(xì)向其介紹特為患者設(shè)制的個(gè)性化檢查方案，檢查前禁食禁飲4h，允許家人陪伴，并告知醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全程陪同其檢查，讓其理解檢查過(guò)程是安全的。經(jīng)心理護(hù)理，患者配合檢查，無(wú)不適反應(yīng)。

2.2 檢查前物品及人員的準(zhǔn)備 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American heart associatian，AHA）2007年發(fā)布的心血管裝置患者行MRI聲明［5］，做好MRI檢查前準(zhǔn)備。由熟知高級(jí)心血管生命支持和起搏器的醫(yī)生決定是否需要調(diào)整裝置程序，并參與整個(gè)檢查過(guò)程；由熟知MRI物理與安全的人員設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)最低的檢查方案決定給予的掃描參數(shù)（如最低水平的射頻能量、最弱／最慢的所需梯度磁場(chǎng)）；檢查前須確定植入SureScan起搏器至少4～8周，非起搏器依賴的患者，確定體內(nèi)無(wú)其他導(dǎo)線、適配器及金屬物品；在整個(gè)檢查過(guò)程中，心內(nèi)科醫(yī)生以及起搏器設(shè)備工程師均在場(chǎng)，并充分準(zhǔn)備好搶救設(shè)備和急救藥品，包括除顫儀。

2.3 MRI檢查中的觀察

2.3.1 病情觀察 起搏器因其本身固有的鐵磁性元件及MRI電磁干擾，可致起搏器移位、繼電器閉鎖或損壞、探測(cè)回路失靈、程序紊亂等；其電極導(dǎo)線如同一根天線，在梯度磁場(chǎng)和射頻脈沖的作用下可感應(yīng)出相當(dāng)大的電流，可引起心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)或灼傷心?。?］。在檢查過(guò)程中，給予持續(xù)心律、心率、血壓、呼吸、無(wú)創(chuàng)氧飽和度等監(jiān)測(cè)，通過(guò)監(jiān)視屏幕，時(shí)刻觀察患者的表情，囑患者如有不適，立即呼叫或用手示意。本例患者檢查過(guò)程中僅出現(xiàn)心率從60bpm 增快至85bpm，未出現(xiàn)任何不適的表情和主訴。

2.3.2 避免運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生 由于MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，在掃描過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生巨大的射頻噪音，可使受檢者產(chǎn)生緊張、恐懼等不穩(wěn)定情緒，引起身體移動(dòng)、呼吸節(jié)律的紊亂、血壓升高等，無(wú)法很好地配合檢查而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影［7］，影響圖像質(zhì)量與效果。在肝臟MRI檢查過(guò)程中，患者須進(jìn)行良好的呼吸配合，需屏氣十余秒鐘，并反復(fù)十余次，在檢查前及檢查中均由同一名MRI工作人員進(jìn)行耐心地解釋、指導(dǎo)。本例患者檢查中配合良好，檢查用時(shí)約11min，在檢查過(guò)程中，技術(shù)員全程觀察掃描圖像質(zhì)量，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)生對(duì)MRI圖像的清晰度進(jìn)行后期評(píng)估，均未發(fā)現(xiàn)圖像變形等偽影現(xiàn)象。

2.3.3 注射對(duì)比劑的護(hù)理 肝臟MRI檢查過(guò)程中需靜脈內(nèi)快速注射對(duì)比劑，以區(qū)別組織的病變。注射時(shí)設(shè)定高壓注射器的壓力報(bào)警在300kPa，一旦發(fā)生報(bào)警，首先考慮是否有留置針的堵塞、注射管道的折疊以及三通未開(kāi)放等情況，及時(shí)進(jìn)行處理，避免延誤檢查時(shí)間，防止不良事件的發(fā)生。注射對(duì)比劑后，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，以及有無(wú)藥物局部外滲情況。本例患者在注射過(guò)程中未出現(xiàn)壓力報(bào)警和藥物的不良反應(yīng)。

2.4 MRI檢查后護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間的噪音環(huán)境可損害人體的聽(tīng)力、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，引起耳鳴、耳聾、聽(tīng)力下降、心律不齊，能使人變得急躁、易怒、焦慮、抑郁［8］。檢查結(jié)束后協(xié)助患者緩慢改變體位，若有頭暈、頭痛、耳鳴、胸悶等不適癥狀時(shí)臥床休息片刻。注射對(duì)比劑的患者應(yīng)觀察30min或更長(zhǎng)時(shí)間方可拔除留置針，注意觀察患者有無(wú)出現(xiàn)藥物的遲發(fā)性反應(yīng)；檢查后囑患者多飲水，至少1 000～1 500ml以上，以促進(jìn)對(duì)比劑的排泄，減少對(duì)腎功能的損害。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)脈搏，若有頭暈、黑矇、胸悶、心悸等不適或癥狀時(shí)立即送至醫(yī)院或致電?？漆t(yī)生，切不可擅自處理。必要時(shí)檢查血肌鈣蛋白和血肌酐、尿素氮，觀察有無(wú)心、腎功能的損害。

3 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代生物材料發(fā)展的日新月異，以及MRI應(yīng)用范圍的日益廣闊，允許有強(qiáng)烈臨床指證且獲益明確大于風(fēng)險(xiǎn)的非起搏器依賴患者進(jìn)行MRI檢查。建立系統(tǒng)、詳細(xì)、有效的安全篩查制度，評(píng)估并證實(shí)患者行MRI的風(fēng)險(xiǎn)獲益［6］。檢查前做好充分的準(zhǔn)備工作和患者的心理護(hù)理，檢查中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化，指導(dǎo)患者正確配合檢查，檢查后促進(jìn)對(duì)比劑的排泄，觀察藥物的遲發(fā)反應(yīng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管醫(yī)生和起搏器設(shè)備工程師全程監(jiān)護(hù)，可提高檢查的安全性。

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［5］Levine GN，Gomes AS，Arai AE，et al.Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices：an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization，Council on Clinical Cardiology，and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention.Endorsed by the American College of Cardiology Foundation，the North American Society for Cardiac Imaging，and the Society for Cardiovascular Cardiology Magnetic Resonance［J］.Circulation，2007，116（24）：2878.

［6］倪萍，陳自謙，張魯閩，等.體內(nèi)植入物患者磁共振掃描的安全策略［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25（5）：17－20.

［7］唐慶順，李富興，饒梓彬.核磁共振（MRI）偽影干擾的研究和探討［J］.醫(yī)療裝備，2004，17（10）：8－9.

［8］張金亮.淺析空分車間噪聲的危害與防護(hù)［J］.黑龍江科技信息，2010（26）：10.