毛芝英，童 彬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于臨床。新的3D 腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)是一部三維的、高分辨率的系統(tǒng)，醫(yī)生通過佩戴3D 眼鏡觀察監(jiān)視器，可獲得高清晰立體圖像，定位猶如開放手術(shù)般精準(zhǔn)，但其運(yùn)用尚處于起步階段，這對(duì)手術(shù)室護(hù)理的配合提出了新的、更高的要求［1］。本院手術(shù)室2013年6月至7月對(duì)4例患者行3D 腹腔鏡下根治性全胃切除手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男3例，女1例；年齡46～71歲，平均年齡56歲；術(shù)前均行胃鏡檢查提示胃體部病變，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為胃癌，PTNM 分期均為Ⅰ期；既往無腹部手術(shù)史；1例中轉(zhuǎn)開腹，3例在3D 全腹腔鏡下行根治性全胃切除術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃，食管空腸Roux－en－Y 吻合；手術(shù)時(shí)間245～270min，術(shù)中出血150～200 ml；術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后4～5d肛門排氣，術(shù)后住院時(shí)間6～8d。

1.2 手術(shù)方法 在氣腹下用超聲刀進(jìn)行大小網(wǎng)膜的游離，并解剖出胃周血管，清掃肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。用腹腔鏡切割閉合器（EC60及藍(lán)釘倉ECR60B）將胃和十二指腸切斷分離，十二指腸殘端關(guān)閉，并在胃與賁門連接處用切割閉合器離斷，使全胃完全游離。在賁門附近置一吊帶并結(jié)扎，用直線切割閉合器切斷空腸后將遠(yuǎn)端空腸上提與食管靠近，在食管斷端和空腸上各開一小口，置入腔鏡的直線切割閉合器的雙臂行側(cè)側(cè)吻合，最后再用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口。該空腸另一開口處與距十二指腸懸韌帶40～50cm 處的空腸作側(cè)側(cè)吻合。在臍上方做一3cm小切口取出全胃標(biāo)本，沖洗腹腔，放置引流管關(guān)閉腹腔［2］。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d手術(shù)巡回護(hù)士或器械護(hù)士攜患者術(shù)前評(píng)估表到病房訪視患者，了解患者基本病情。由于3D 腹腔鏡下胃癌切除手術(shù)是一種較新的治療胃癌的方法，患者對(duì)其缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)的安全性、有效性等，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等心理問題。向患者介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、消化道準(zhǔn)備方法和目的、皮膚準(zhǔn)備方法尤其是臍部清潔的重要性，介紹腹腔鏡手術(shù)的麻醉和手術(shù)方式、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)等［3］，增強(qiáng)患者的安全感和治療信心。本組患者均情緒穩(wěn)定配合手術(shù)。

2.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 術(shù)前1d與主刀醫(yī)生溝通，熟悉預(yù)施手術(shù)步驟，準(zhǔn)備腹腔鏡專用器械一套、超聲刀頭以及連線、腔鏡下無損傷抓鉗、持針器、直角等，腔鏡下直線切割吻合器及釘倉，5mm曲路卡和12mm 一次性曲路卡，鈦夾鉗及鈦夾，細(xì)紗條，進(jìn)口縫線等。與其他腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)亦面臨中轉(zhuǎn)開腹問題，故常規(guī)準(zhǔn)備開腹器械包及用物。1例患者因術(shù)中脾動(dòng)脈分支出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前準(zhǔn)備好的器械大大縮短了中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)間，減少手術(shù)出血量。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合 準(zhǔn)備好術(shù)中所需常用器械和用物，提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料與縫針，與巡回護(hù)士配合用無菌保護(hù)套隔離攝像頭線、光源線［4］。3D 腹腔鏡采用雙通道鏡頭技術(shù)，鏡管較普通腹腔鏡粗長，重量更重，裝配期間要更加注意無菌操作，3D 腹腔鏡鏡頭非常昂貴，使用中注意其擺放，防止損壞。在巡回護(hù)士的配合下連接攝像頭、鏡子、導(dǎo)光束，測試3D 成像，攝像頭對(duì)準(zhǔn)主機(jī)面板方向要垂直，3D 腹腔鏡是分體式腹腔鏡，不同的景深距離需通過攝像頭調(diào)整焦距達(dá)到最佳清晰效果，一般鏡頭前端與病灶部位在5～8cm 為最佳景深和視野范圍，調(diào)焦至清晰時(shí)，裸眼看3D 圖像為左右錯(cuò)開，上下重合為正確；提醒醫(yī)生調(diào)節(jié)白平衡，否則屏幕始終會(huì)出現(xiàn)“白平衡未調(diào)”的英文字幕；檢查腔鏡器械的完整性，器械按使用的先后順序擺放并處于備用狀態(tài)，檢查氣腹針及吸引器頭是否通暢，調(diào)試超聲刀，超聲刀使用時(shí)間過長會(huì)使刀頭發(fā)熱（機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警），應(yīng)將刀頭放入清水中震動(dòng)沖洗，清除焦化組織，超聲刀與電凝鉤應(yīng)交替使用，以保證刀頭良好的工作效率；準(zhǔn)備碘伏棉球，以備擦拭鏡頭，備可顯影細(xì)紗條數(shù)根，以供術(shù)中壓迫止血；密切觀察手術(shù)步驟，及時(shí)遞上所需器械及物品，妥善保管好切除的標(biāo)本。全腹腔鏡下胃癌手術(shù)導(dǎo)致套管穿刺孔腫瘤種植是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)用于胃癌手術(shù)是否可行的重要指標(biāo)。因此需嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)。切除腫瘤時(shí)使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生種植；腹腔用溫蒸餾水沖洗。手術(shù)結(jié)束后，將腹腔鏡器械嚴(yán)格按照清洗及保養(yǎng)規(guī)程處理。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 所有儀器在使用前檢查調(diào)試確認(rèn)儀器正常，以免術(shù)中出現(xiàn)故障影響使用?；颊呷胧仪?0min開啟空氣凈化裝置，調(diào)節(jié)室溫至24～26 ℃，為患者準(zhǔn)備暖風(fēng)機(jī)持續(xù)保暖?；颊呷胧中g(shù)間后，嚴(yán)格核對(duì)患者信息，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行在麻醉前、劃刀前、患者離開手術(shù)間前三方核對(duì)（TIME－OUE 制度）。配合麻醉，全麻成功后實(shí)施導(dǎo)尿。安置患者于手術(shù)平臥位，在尾骶部及骨隆突部位墊入舒適棉墊［5－6］。正確合理放置3D 腹腔鏡系統(tǒng)，因目前系統(tǒng)只有一個(gè)顯示器，一般置于患者的頭側(cè)，調(diào)整位置減少術(shù)者的疲勞。打開各種儀器，協(xié)助連接光源線、攝像頭連線及二氧化碳?xì)飧咕€，連接超聲刀、電刀、吸引器，將電凝器腳踏、超聲刀腳踏放置于主刀醫(yī)生腳下，并調(diào)至正常使用狀態(tài)。給醫(yī)生帶上3D 眼鏡，器械護(hù)士和巡回護(hù)士也佩戴眼鏡，若醫(yī)生因長時(shí)間戴3D 眼鏡而感到頭暈，可將其眼鏡取下，屏幕調(diào)至2D 圖像，等術(shù)者恢復(fù)良好后再切換成3D 圖像（這也是其優(yōu)劣勢所在）。術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)及手術(shù)體位，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，掌握吻合器、閉合器的型號(hào)、安裝、用途等以保證手術(shù)順利開展。打開吻合器包裝前與醫(yī)生核對(duì)型號(hào)。與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械并完整正確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。備好標(biāo)本袋，并正確填寫標(biāo)簽，與術(shù)者、器械護(hù)士核對(duì)標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢冰凍標(biāo)本。

2.3 術(shù)后處置 術(shù)后依次關(guān)閉3D 腹腔鏡系統(tǒng)的主機(jī)－光源－顯示器，依次取下3D 鏡頭—導(dǎo)光束—攝像頭。鏡頭需冷卻后才能清洗，否則會(huì)使表面玻璃破裂。檢查攝像頭的外殼和導(dǎo)光束是否完好，導(dǎo)光束可用蒸餾水或去離子水擦拭，并徹底擦干外表面。如果適配器界面有指紋或污漬，用70%異丙醇清潔棉球擦拭。注意與中心供應(yīng)室詳細(xì)交班3D 腹腔鏡鏡管，不能高壓滅菌，需采用過氧化氫低溫等離子或環(huán)氧乙烷消毒。導(dǎo)線無角度纏卷，存放時(shí)不可折疊及過度彎曲。手術(shù)結(jié)束后待患者麻醉清醒，與麻醉恢復(fù)室護(hù)士交接，送至術(shù)后恢復(fù)室觀察。

3 小 結(jié)

3D 技術(shù)的運(yùn)用使外科醫(yī)生的手術(shù)操作更加精確，但也對(duì)醫(yī)護(hù)之間的配合提出了更高的要求。手術(shù)室護(hù)士做好患者的術(shù)前訪視，關(guān)心患者的生理心理情況，完善物品的準(zhǔn)備、手術(shù)間準(zhǔn)備及物品擺放；術(shù)中密切觀察患者病情變化，手術(shù)護(hù)士掌握各種腔鏡器械的名稱及用途，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，快速準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，注意無菌操作，默契配合手術(shù)；術(shù)后做好儀器及器械的消毒保養(yǎng)。

［1］姚健，桑曉梅，羅黔.3D高清腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用探討［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：513－514.

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［3］鐘正明，陳善英.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（15）：2085－2086.

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