張 沁

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008）

胰腺外傷是一種發(fā)病率較低的腹部外傷，發(fā)生率約占腹部外傷的5%，其臨床致死率在20%左右。手術治療是目前胰腺外傷主要的治療方法，但其外科手術的并發(fā)癥發(fā)生率很高,大約在30%,甚至更高，這就要求在對胰腺外傷患兒進行治療的過程中，密切觀察患兒的生命體征，注意胰腺以及其他臟器的受損情況，并在相關治療后給予細致的觀察以及護理，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果[1-3]。目前兒童胰腺外傷的治療中，大部分均行不同方式的手術，包括外引流、內(nèi)引流以及其他胰腺外科處理，其中對于保守治療后并發(fā)胰腺假性囊腫的病例，予以內(nèi)鏡下放置支架行內(nèi)引流術[4]。2001年6月—2011年10月我院收治36例胰腺外傷患兒，治療、護理效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組36例胰腺外傷患兒，其中男20例，女16例，年齡4～14歲，平均8.9歲，受傷原因為腹部被凳角撞擊、車禍等，繼而出現(xiàn)腹脹腹痛，患兒入院后腹部CT檢查顯示：胰體部高密度影；腹部B超顯示：胰腺內(nèi)低回聲光團，腹腔內(nèi)有積液。同時測定血尿淀粉酶，水平較高。其中11例患兒進行單純胰外周引流術，5例行支架內(nèi)引流術，4例將損傷的胰腺切除，與空腸行Roux-Y吻合術，16例患兒行抗炎營養(yǎng)保守治療。經(jīng)過4～9個月的治療與護理，34例患兒康復出院，1例患兒帶管隨訪，1例死亡。

2 護理

2.1 入院時護理 胰腺外傷患兒具有明顯的臨床特征，如血壓下降、心率改變等，而且疾病前期病情變化快，因此，急診入院患兒常規(guī)進行心電監(jiān)護，密切觀察患兒的生命體征，這對于疾病嚴重程度判斷，對于醫(yī)生采取恰當?shù)闹委煷胧┚哂兄匾囊饬x[5-6]。本組6例患兒入院時腹痛劇烈，腹部CT提示胰腺邊界模糊，腹腔滲液，血淀粉酶較高，心電監(jiān)護提示呼吸較快、心率快，血壓在正常范圍，其余患兒入院時生命體征平穩(wěn)。入院時伴有較劇烈腹痛的患兒，心電監(jiān)護儀的監(jiān)測比較困難，由于受傷患兒均在學齡期，身體素質較好，劇烈腹痛時患兒不能完全遵醫(yī)囑安靜平臥，故很難準確監(jiān)測其生命體征，故護理人員密切注意患兒一般精神狀況，同時注意能在患兒腹痛緩解期及時觀察心電監(jiān)護的情況。本組患兒入住我院時多為晚夜班護理人員接待，故更增加了生命體征監(jiān)測及護理的困難，但是由于入院宣教時均會指導家長能觀察床邊的心電監(jiān)護儀，指導他們能在護理人員短暫離開時發(fā)揮作用，使他們能增強幫助子女恢復的信心。

2.2 胃減壓管的管理 本組胰腺外傷的患兒均實行禁食、放置胃腸減壓管，以減少胰腺的分泌，并減少胃潴留及腹脹，置管初期約束患兒雙上肢，防止其拔出胃管，注意保持吸引通暢，防止減壓管變形，一旦發(fā)現(xiàn)有堵塞，立刻采用生理鹽水進行沖洗[7]。同時密切注意引流液的顏色以及量，出現(xiàn)大量咖啡色液體，立刻向主管醫(yī)生匯報，并記錄此時患兒的各項生命體征以及精神狀況。36例患兒胃腸減壓前期引流量均較大，引流液呈咖啡色，考慮應激導致的胃黏膜損傷，均予以抑酸護胃對癥處理，同時更換負壓引流盒，以便能觀察后面胃液引流情況，對癥處理后第2天均有好轉，變成暗綠色的胃液，另外及時記錄患兒24 h出入量，防止患兒外引流液過多導致電解質紊亂、脫水等。

2.3 腹腔引流管的管理 對于胰腺外傷患兒，腹腔外引流是主要的治療手段，其可以有效減少外滲胰液的積聚，減少對周圍臟器的侵害[8-9]。部分到達我院就診的患兒拖延了較長的時間，病情相對較重，因此腹腔常有多根引流管，對于多條引流管同時引流，護理人員首先詢問醫(yī)生每根引流管放置的位置，并做好標記，及時觀察各根引流管引出液的顏色、性狀和引流量。護理人員了解引流管的位置尤其重要，這有助于對病情變化的判斷，而不是單純觀察記錄，護士發(fā)揮主觀能動性對于患兒病情的盡早恢復有一定的幫助。本組9例發(fā)生引流液突然減少，護理人員均及時匯報醫(yī)生，通過擠壓管道排出堵在管道內(nèi)壞死的內(nèi)容物，予以生理鹽水通管，成功防止了胰瘺的發(fā)生。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 營養(yǎng)支持方案 患兒由于禁食、嘔吐、長期外引流導致營養(yǎng)丟失及腹腔炎癥消耗等原因，機體處于營養(yǎng)大量消耗階段，如此時不能及時給予營養(yǎng)支持,患兒往往表現(xiàn)為體質量下降迅速,切口愈合緩慢，高熱等，此時護理重點是及時的靜脈營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染對癥治療及保持水、電解質平衡。本組急性期純腸外營養(yǎng)補充，后期病情平穩(wěn)后評估患兒一般情況后考慮加入腸內(nèi)營養(yǎng)，本組25例患兒置入空腸營養(yǎng)管，行鼻飼營養(yǎng)及外周靜脈營養(yǎng)，其余單純行靜脈營養(yǎng)支持，2～3周開始給予流食，少量多餐，以素食為主。靜脈營養(yǎng)主要成分為小兒氨基酸以及脂肪乳、脂溶性、水溶性維生素以及電解質；而腸內(nèi)營養(yǎng)主要為小兒專用的配方奶，在輸注腸內(nèi)配方奶過程當中，剛開始減慢輸注速度，且注意配方奶的滲透壓，年齡較小患兒可用微量泵調(diào)節(jié)輸注速度，同時密切注意患兒腹部不適表現(xiàn)，中后期改用滴注鼻飼營養(yǎng)。本組患兒的體質量總體呈現(xiàn)增加的趨勢，但有2例患兒因鼻飼配方奶后出現(xiàn)不適癥狀較重，后再次改用靜脈加強營養(yǎng)，后逐步開放飲食。

2.4.2 腸外營養(yǎng)護理 腸外營養(yǎng)是急性期患兒能量供給的主要方式，主要經(jīng)靜脈提供[9]。本組患兒均經(jīng)周圍靜脈輸入，置管前結合患兒具體病情，向患兒家長解釋該項操作和治療的必要性、安全性以及臨床意義，以得到患兒家長的理解、配合及支持。輸液前注意觀察置管處皮膚有無炎癥，用碘伏消毒并更換敷料，保持靜脈導管通暢，避免堵塞。嚴密監(jiān)測預防水電解質紊亂，觀察患兒尿量、意識的變化，詢問患兒家長有無不適表現(xiàn)，本組患兒靜脈營養(yǎng)均安全進行，未出現(xiàn)過敏或不適表現(xiàn)。

2.4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 本組患兒均通過放置鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管置于Treitz韌帶后20 cm，妥善固定防止鼻腸管脫落移位，以免誘發(fā)或加重胰腺炎[9]。插管后體外游離20 cm左右的管道，觀察胃腸動力將管道向下牽拉同時,適當延長體外游離段，直至鼻腸管到達Treitz韌帶后20 cm，本組患兒在胃鏡幫助下將鼻腸管螺旋段送過幽門。于鼻腔入口處做標記并用膠布固定，體外游離段卷曲固定于頸部，這樣能夠便于活動，減少管道體外段被牽拉脫落的可能，本組患兒中有3例出現(xiàn)脫落的情況，分析后考慮是由于鼻腸管放置時間較長，未及時更換固定膠布。同時鑒于患兒年齡的因素，所有鼻飼營養(yǎng)均為符合各年齡段的配方奶。在配方奶滴注前，向患兒及家屬做好解釋工作，說明腸道內(nèi)營養(yǎng)的目的、方法、次數(shù)、量及操作基本原則，取得患兒家長的配合，我院發(fā)放相關鼻飼營養(yǎng)的指導資料，特別囑咐年齡較小患兒家長注意滴注配方奶的量以及速度等。護理人員在鼻飼營養(yǎng)前后均檢查鼻腸管有無松脫，用無菌溫生理鹽水沖洗管道,鼻腸管滴注不暢時,用100 mL溫生理鹽水沖洗。由于鼻飼前后均行沖管的操作，故本組患兒出現(xiàn)鼻飼滴注不暢的情況較少，同時也考慮為患兒年齡小,配方奶濃度低,不易堵住鼻腸管。對于鼻飼營養(yǎng)患兒，每班護理人員專門記錄出入量、配方奶名、攝入量、時間及患兒反應，本組患兒的鼻飼營養(yǎng)記錄情況較完整，但是缺少相關特殊情況的的分析以及處理，另外由于患兒年齡關系，本組患兒配方奶未見詳細情況的記錄，如滲透壓、濃度等，此變化對于患兒病情的有重要意義，提示今后需注意改進。滴注時注意觀察，發(fā)現(xiàn)患兒腹痛、腹脹、腹瀉等立即停止滴注，根據(jù)患兒的情況調(diào)整滴速，及時處理并發(fā)癥。本組患兒中18例鼻飼營養(yǎng)初期出現(xiàn)輕度腹脹、嘔吐等不適，予以調(diào)慢速度以及配方奶的濃度后均好轉，考慮為不同年齡患兒對此的耐受不同，以及病情的輕重不同所致，但有2例完全不能耐受，調(diào)整速度以及配方奶仍然有較嚴重不適，后予以繼續(xù)使用靜脈營養(yǎng)維持。加強口腔護理，防止口腔炎發(fā)生，因營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)，患兒不能進食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，利于細菌生長繁殖。本組患兒中有1例出現(xiàn)鵝口瘡，后予以制霉菌素涂口腔后好轉，考慮患兒感染較重，長期應用抗菌藥物所致；另外有2例患兒出現(xiàn)口腔潰瘍，均予以噴霧劑噴口腔后好轉，本組其余病例未出現(xiàn)口腔問題。

2.5 并發(fā)癥的護理 胰腺損傷后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是腹腔內(nèi)出血、胰瘺及血容量不足等[10-11]。在手術后對患兒進行細致的生命體征觀察，通過腹腔引流液來判斷是否發(fā)生腹腔出血[12]?；純撼霈F(xiàn)面色蒼白、頭暈、煩躁等癥狀，則考慮為腹腔出血，需要及時進行手術止血。注意監(jiān)測血、尿淀粉酶的變化，防止胰瘺的發(fā)生,以及維持患兒每日的水、電解質平衡。本組患兒中18例出現(xiàn)病情反復，1例先行內(nèi)引流術后腹痛無緩解，且有加劇的趨勢，后行外引流術，出院帶管隨訪。護理人員需要有相關胰腺外傷的知識儲備，能及時判斷出哪些情況需要請示醫(yī)師及時處理，同時護理人員在執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑時注意患兒每日補充水容量是否充足，必要時多詢問、提醒醫(yī)師。

2.6 疼痛護理 護士關注患兒早期如手術切口的疼痛,后期如胰液刺激、運用腸內(nèi)營養(yǎng)所導致的疼痛,評估患兒疼痛的部位、性質、程度、誘因、緩解和加重因素；遵醫(yī)囑予奧曲肽維持，減少胰液分泌；腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)的輕度腹痛或腹脹，予腹部按摩，減慢營養(yǎng)液滴注的速度，若疼痛劇烈，立即停止滴注并匯報醫(yī)生及時處理；協(xié)助患兒變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感[12-13]。本組胰腺外傷患兒均有不同程度的腹痛，術后疼痛部分家長選擇應用鎮(zhèn)痛泵，而對于胰腺所致的腹痛，均予以奧曲肽皮下注射，遵醫(yī)囑早期適量增加次數(shù)，中后期逐漸減少注射次數(shù)，同時囑家長多與患兒聊天以轉移患兒的注意力。

2.7 心理護理 患兒由于疼痛劇烈、病情反復，家長由于患兒的病程遷延、擔心疾病愈后、經(jīng)濟因素，常表現(xiàn)出焦慮。護士為患兒提供安全舒適的環(huán)境，指導正確體位，緩解疼痛，分散患兒的注意力，如看書、聽舒緩音樂等，鼓勵患兒，給予心理安慰；護士積極了解家長感受，耐心解答家長問題，講解有關疾病的治療和康復知識、介紹以往成功病例、幫助家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于護理人員的耐心應答，患兒及家長能愉悅地與護理人員交談，增強了治療的信心[14-16]。此類的疾病的發(fā)生往往是突然的，家長對此通常一無所知，故此時護理人員要及時向患兒及家長介紹本病的相關知識及主要診治及護理，給予患兒及家長康復的信心，同時囑咐家長保證患兒營養(yǎng)的供給，增強抵抗力，囑家長陪同患兒適當?shù)拇策吇顒?，告知患兒及家長活動時妥善固定導管，使用腸內(nèi)營養(yǎng)時不要外出，防止管道脫落、打折。

3 體會

雖然胰腺損傷的發(fā)生率并不高，但其創(chuàng)傷過程迅速，患兒病情變化很快，并且近年來交通肇事的發(fā)生率逐年升高，因此，對胰腺損傷搶救的時效性提出了更高的要求[17]。本組外傷患兒在受傷后及時送到醫(yī)院救治，及時診斷，并進行補液、胃腸道減壓等急救措施，然后行相關的治療措施，如剖腹探查、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術等治療，進行腹腔引流，排出腹腔積液，并在預防感染、營養(yǎng)支持等多個方面進行護理，取得了令人滿意的效果，除1例死亡患兒，1例仍帶管出院隨訪外，其余病例均康復。在胰腺外傷發(fā)病初期，需要重點觀察患兒的重要臟器是否出現(xiàn)損傷，以及患兒是否發(fā)生創(chuàng)傷性休克，初期的護理重點在于生命體征的監(jiān)測，并做好手術前的準備工作。隨著治療的不斷推進，開始加強引流管等管道的護理，及時進行引流以及補給營養(yǎng)，并在心理輔導以及健康教育等方面進行護理，以提高救治的成功率。

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