柏艷芳，黃中英，李鳳姣，周 怡

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州510060）

卵巢癌是嚴(yán)重威脅婦女生命的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高。手術(shù)切除加術(shù)后化療的綜合治療是其最主要的治療方法，但其復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%，5年生存率仍停留在30%左右[1]。精確腹腔熱灌注化療（continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemothrapy，CHPPC）是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，已逐漸被認(rèn)為是治療惡性腫瘤的第5種方法。該方法將含化療藥的液體，持續(xù)、恒溫、灌注、充盈至患者腹腔內(nèi)、維持一定的時(shí)間，用于預(yù)防和治療腹腔種植轉(zhuǎn)移。卵巢癌減滅術(shù)結(jié)束同時(shí)行腹腔熱灌注化療，可最大限度將腹腔中的游離腫瘤細(xì)胞殺滅，從而達(dá)到減少腫瘤腹腔種植，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存率的目的[2-4]。我院對(duì)157例患者實(shí)施了該方法，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

2011年9月—2013年11月，共157例患者，術(shù)前診斷為卵巢癌伴腹腔種植轉(zhuǎn)移。均為女性，年齡17～68歲。給予行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)后，用5%葡萄糖+卡鉑行腹腔熱灌注術(shù)。卡鉑劑量為血藥濃度—時(shí)間曲線下面積（area under the curve，AUC）5～6。

手術(shù)步驟和方法：患者氣管插管全麻下，常規(guī)開(kāi)腹探查后，取腹水或腹腔沖洗液送檢查找癌細(xì)胞。用進(jìn)口婦勾牽開(kāi)腹腔后，依次行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜、子宮雙附件、闌尾的切除術(shù)，以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。再用2 000～3 000 mL 37℃注射用水沖洗腹腔，放置灌注管及引流管。放置方法為：左下腹、右下腹穿刺點(diǎn)放置灌注管，放置方向至左上腹、右上腹；左上腹、右上腹穿刺點(diǎn)放置引流管，放置方向至左下腹、右下腹。然后，逐層關(guān)閉腹腔。腹腔及腹壁完全關(guān)閉后，行腹腔熱灌注化療，用5%葡萄糖3 000 mL加熱至43℃，循環(huán)灌注入腹腔，再在灌注液內(nèi)加入化療藥，行腹腔內(nèi)化療60 min后，關(guān)機(jī)結(jié)束治療。如后續(xù)回病房尚需繼續(xù)行腹腔熱灌注化療，則保留所有管道；如不需要，則僅保留上腹部引流較通暢的引流管，連接引流瓶，拔除其他3條管道后，結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 物品準(zhǔn)備 包括卵巢癌減滅術(shù)常規(guī)用物，BRTRG-I型熱灌注治療系統(tǒng)1臺(tái) （廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司），由電腦主機(jī)、熱交換器、溫度傳感器、液袋掛鉤、灌注泵、返液泵及過(guò)濾器組成。體腔熱灌注治療管道組件1套，灌注引流管4條，5%葡萄糖3 000 mL，化療藥。

2.2 操作步驟 （1）腹腔沖洗前，將灌注引流管及體腔熱灌注治療管道組件打開(kāi)至手術(shù)臺(tái)。由洗手護(hù)士連接好紅色、藍(lán)色循環(huán)短接旋鈕，將灌注管連接到紅色管，引流管連接到藍(lán)色管，關(guān)閉紅色、藍(lán)色管夾，打開(kāi)所有白色管夾，其他交與巡回護(hù)士連接。巡回護(hù)士確保水箱水位在4.5～5.5 L，連接電源線、開(kāi)機(jī)。（2）彈出液袋掛鉤，掛好液袋，放置熱交換器，安裝泵管，將硅橡膠軟管與熱交換器的上、下水嘴分別連接；灌治療液入液袋；安裝溫度傳感器。（3）在操作界面，運(yùn)行“體腔熱灌注治療系統(tǒng)”，設(shè)置治療參數(shù)：溫度為43℃，時(shí)間為60 min；進(jìn)入控制界面，輸入患者相關(guān)資料。（4）存儲(chǔ)袋內(nèi)液體超過(guò)1.5 L后，按下“開(kāi)始預(yù)熱”按鈕，當(dāng)治療液預(yù)熱到36℃，關(guān)閉白色管夾，同時(shí)打開(kāi)紅、藍(lán)管夾，讓溫?zé)岬囊后w流入體腔。溫度達(dá)到43℃時(shí)，“開(kāi)始治療”按鈕顯示為可操作狀態(tài)，按下此按鈕；同時(shí)，調(diào)節(jié)儲(chǔ)液袋端的調(diào)節(jié)閥，以控制灌注量。按醫(yī)囑加入化療藥。（5）治療時(shí)間達(dá)到后，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)束治療，關(guān)閉控制界面，退出控制系統(tǒng)，關(guān)機(jī)，拔除電源。等體腔內(nèi)的液體充分流出后，移除管道組件。

2.3 操作要點(diǎn)

2.3.1 把握開(kāi)機(jī)及連接管道時(shí)機(jī) 手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)，是巡回護(hù)士最忙碌的時(shí)候，如果等物品點(diǎn)數(shù)完畢再開(kāi)機(jī)，則會(huì)延遲手術(shù)時(shí)間，故應(yīng)合理把握開(kāi)機(jī)及連接管道時(shí)機(jī)。在關(guān)閉腹膜前15 min，提前將關(guān)腹用物、灌注管等打開(kāi)至臺(tái)上，將水箱水位加至4.5 L以上，開(kāi)機(jī)，在主機(jī)面板上輸入信息。此時(shí)，兼顧關(guān)腹前點(diǎn)數(shù)、關(guān)腹后點(diǎn)數(shù)；關(guān)腹后，點(diǎn)數(shù)完畢再將一次性體腔熱灌注治療管道組件開(kāi)至臺(tái)上，可以避免清點(diǎn)管道配件，然后連接各種管道和溫度傳感器；加灌注液入液袋。

2.3.2 避免未預(yù)熱的液體進(jìn)入體內(nèi) 點(diǎn)擊 “開(kāi)始預(yù)熱”時(shí)，確保白色管夾開(kāi)放，紅、藍(lán)管夾關(guān)閉，避免未預(yù)熱的液體進(jìn)入體內(nèi)；預(yù)熱至36℃后，關(guān)閉白色管夾，開(kāi)放紅色、藍(lán)色管夾，讓溫?zé)岬囊后w進(jìn)入體腔，并在體腔內(nèi)逐漸加熱至43℃，目的是讓患者逐漸適應(yīng)高溫度的液體，避免太高溫的液體驟然進(jìn)入體內(nèi)。當(dāng)預(yù)熱至40℃以上，且腹壁完全關(guān)閉后，方可操作“開(kāi)始治療”按鈕，點(diǎn)擊此按鈕開(kāi)始治療，此時(shí)尚有5 min倒計(jì)時(shí)，直到液體溫度達(dá)到43℃時(shí)，開(kāi)始計(jì)算治療時(shí)間，觀察液體進(jìn)出通暢后，再加入化療藥，以防中途換管或重新置管，導(dǎo)致化療藥外漏。

2.3.3 液體引流不暢時(shí)的處理 反復(fù)捏藍(lán)色管夾端的引流管，使吸附在引流管入口端的血塊、包裹膜等流出；微調(diào)整引流管的深度；打開(kāi)紅、藍(lán)短接旋鈕兩端的白色管夾，關(guān)閉紅、藍(lán)管夾，同時(shí)交換進(jìn)出端的引流管。

2.4 護(hù)理觀察

2.4.1 調(diào)整液體量 使置放溫度探測(cè)器的液面完全充盈，防止其滴空，保證溫度探測(cè)器正常工作。根據(jù)患者體質(zhì)情況，通過(guò)進(jìn)水閥控制腹腔內(nèi)液體量。對(duì)肥胖、腹壁厚、原有腹水的患者，可保留較多灌注液（1 500～2 000 mL）在腹腔；對(duì)偏瘦、年齡小、腹壁薄的患者，則保留量小灌注液（1 000～1 500 mL）在腹腔。

2.4.2 監(jiān)測(cè)血糖 熱灌注期間，監(jiān)測(cè)血糖1次/5～10 min。由于葡萄糖會(huì)被體內(nèi)吸收，引起血糖升高，故密切關(guān)注血糖的變化，并遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用胰島素。本組患者未發(fā)生血糖升高現(xiàn)象。

2.4.3 監(jiān)測(cè)肛溫 高溫液體在體內(nèi)循環(huán)，亦會(huì)引起患者體溫暫時(shí)性升高，故持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫。如果肛溫持續(xù)超過(guò)39℃，宜在腋下及頭頸部放置冰袋，防止高溫?fù)p傷腦細(xì)胞。雖然熱灌注對(duì)血壓、心率影響不大，但應(yīng)同時(shí)觀察記錄血壓、心率。本組4例術(shù)中一過(guò)性體溫超過(guò)39℃，去除蓋被后，體溫降至38.5℃以下。

2.5 嚴(yán)格無(wú)菌無(wú)瘤操作 手術(shù)術(shù)野皮膚使用無(wú)菌粘貼膜，暴露腹腔后使用切口保護(hù)套可有效預(yù)防切口腫瘤種植；術(shù)中注意無(wú)瘤操作，切除腫瘤的器械禁用于非腫瘤器官，腫瘤切除后更換手套及大量無(wú)菌注射用水沖洗術(shù)野。嚴(yán)格無(wú)菌操作，一次性熱灌注組件應(yīng)于腹腔完全關(guān)閉后開(kāi)至手術(shù)臺(tái)上，巡回護(hù)士連接臺(tái)下部分管道時(shí)帶無(wú)菌手套，連接完成后鋪無(wú)菌巾，防止污染。

2.6 防止化療藥物外滲或外漏 在開(kāi)始熱灌注治療后，確認(rèn)管道通暢時(shí)才加入化療藥物。加藥時(shí)，注意自身防護(hù)，戴雙層手套、眼罩，防止藥物濺出。關(guān)機(jī)及拔除各管道時(shí)，防止藥物濺出。

[1]Wu C W,Hsiung C A,Lo S S,et al.Nodal Dissection for Patients with Gastric Cancer:a Random Controlled Trial[J]. Lancet Oncol,2006,7(4):309-315.

[2]Spratt J S,Adcock R A,Muskovin M,et al．Clinical Delivery System for Intraperitoneal Hyperthermic Chemotherapy[J]．Cancer Res,1980,40(2):256-260．

[3]Esquivel J,Elias D,Baratti D,et al.Consensus Statement on the Loco Regional Treatment of Colorectal Cancer with Peritoneal Dissemination[J].J Surg Oncol,2008,98(4):263-267.

[4]崔書(shū)中,巴明臣,黃狄文,等.BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)安全性評(píng)估的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2009, 19（10）：27-31.