陳 亭，盧嘉渝，劉文清

（中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院 普通外科ICU，四川 成都610083）

胰腺損傷在腹部臟器損傷中并不常見，不足腹部損傷的5%，其中大部分為侵入傷，如刀傷、槍傷，少數(shù)為腹部鈍挫傷，如交通事故等[1]。胰腺損傷后臨床癥狀隱蔽，易延誤診治，且治療棘手、并發(fā)癥多，死亡率高[2]。對于胰腺損傷的早期診斷、治療及全面的護理都非常關鍵，直接關系患者預后。我科收治1例因四川雅安蘆山地震致胰腺裂傷伴多發(fā)性骨折孕中期患者，屬于腰背部鈍挫傷導致的胰腺損傷，且患者處于孕中期，在治療護理中有棘手及特殊之處，通過對其進行全程、個性化、周密的觀察與護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般情況 患者女性，19歲，停經(jīng)3月余，因2013年4月20日地震傷后腹部疼痛伴嘔吐1 d由地震災區(qū)轉入我院。地震時患者足部被水泥預制板砸傷，后腰背部被磚塊砸傷，患者向前跌倒，受傷后患者上腹部疼痛不適，右側頭面部、腰背部、雙足擦傷，左足開放性損傷，傷后2 h患者出現(xiàn)惡心嘔吐，入院前嘔吐共10余次，患者感右上腹脹痛不適，呈持續(xù)性，壓痛明顯，不伴腰背部放射。患者于2013年4月21日14:30收入我院。入院診斷為：G1P0宮內12周孕，腹部閉合傷，雙足多發(fā)骨折（左足第1跖骨、跗骨、跟骨骨折；右足第2、第3跖骨骨折），全身多處軟組織挫傷。

1.2 治療與預后 患者入院后組織婦產(chǎn)科、普外科、骨科等相關科室會診，完善相關檢查，因患者白細胞計數(shù)和體溫持續(xù)升高，腹部抽出淺褐色渾濁液體，血淀粉酶1 203.1 U/L、尿淀粉酶6 148.9 U/L，CT檢查示：胰周顯示欠清，腹腔積液，腹部平片示：右上腹見液平面，B超示：下腹部及肝腎間隙探及液性暗區(qū)?？紤]腹腔臟器受壓，損傷程度不明，向家屬交代手術風險后家屬表示放棄保胎，擬行剖腹探查術?；颊哂?013年4月21日21:55在全身麻醉下行剖腹探查術，術畢于2013年4月22日1:45安全返回普外ICU?；颊咝g后診斷為：腹部閉合傷；胰腺裂傷（頸部，Ⅱ型），創(chuàng)傷性胰腺炎；全腹膜炎；空腸、十二指腸、橫結腸、回腸挫傷；腹膜后血腫；全身多處軟組織挫傷；雙足多發(fā)骨折；G1P0宮內12周孕；慢性盆腔炎。患者術畢返回病房后密切監(jiān)測生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑予抗炎、止血、抑酶等對癥治療。骨折雙足予石膏固定及抬高制動，全身多處擦傷按照傷口護理原則進行?；颊卟∏橄鄬ζ椒€(wěn)后于5月2日行引產(chǎn)及清宮術。腹部巨大切口通過加強換藥、通暢引流、加強營養(yǎng)等措施于術后第25天痊愈。

2 護理

2.1 引流管護理 胰瘺是胰腺裂傷修補術的重要并發(fā)癥之一，胰瘺又可能導致患者腹腔出血、腸瘺、腹腔膿腫形成等，因此確保各引流管引流通暢非常重要[3]。加之該患者除胰腺裂傷外還有近4個月的身孕，懷孕對胰腺的分泌有較大影響，根據(jù)病情必須在患者腹腔感染控制后立即實施引產(chǎn)術，除了使用抗菌藥物抗感染外，保持引流管通暢成為控制腹腔感染最重要的措施。該患者術中安置腹腔三套管、腹腔引流管、盆腔引流管各1根，其中盆腔引流管在術后7 d拔除，腹腔三套管一直連接低負壓持續(xù)吸引，于術后第15天拔除，腹腔引流管于術后第2天改為腹腔雙套管接低負壓持續(xù)吸引。術后第4—第6天遵醫(yī)囑對腹腔三套管和腹腔引流管實施甲硝唑和生理鹽水沖洗，控制腹腔感染，保證引流管通暢，促進竇道形成。沖洗時保持沖洗液勻速緩慢持續(xù)滴入，準確記錄沖洗液和排出液的量，保證沖入液體全部排出體外。同時密切觀察引流管沖洗時患者的腹痛及腹脹情況，同宮縮引起的腹痛進行區(qū)分和鑒別。

2.2 感染控制 感染控制在危重患者管理中至關重要，對于存在外傷和腹腔內感染的孕期患者，感染控制工作就顯得更為關鍵。該患者腹部切口本來就屬于感染傷口，加之患者全身多處外傷，留置各類管道繁多，腹部手術后還需進行引產(chǎn)術，感染控制工作將貫穿整個醫(yī)療護理過程。注重患者周圍環(huán)境的感染監(jiān)控，每日對患者周圍環(huán)境中的儀器、物體表面等進行采樣，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督，尤其是在醫(yī)生傷口換藥時給予監(jiān)督，每日對醫(yī)護人員手部進行采樣。所有采樣結果均合格。采取各種措施預防血管內導管相關感染和留置導尿管相關感染。患者在術后第9天常規(guī)更換1次血管內置管?；颊吣蚬茉谥霉芷陂g使用Ⅲ型安爾碘3 mL加生理鹽水100 mL每日行會陰護理2次，使用抗返流引流尿袋，并于術后第6天拔除，住院期間未發(fā)生血管內導管相關感染、導尿管相關感染及與引產(chǎn)相關的感染。

2.3 引產(chǎn)護理

2.3.1 引產(chǎn)前護理 胰腺裂傷伴早孕產(chǎn)生的細胞因子和炎癥介質必然會通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，當胎兒死亡后又可影響孕婦的預后[4]，加之術后使用大劑量抗菌藥物，都會影響胎兒的發(fā)育，因此該患者必須行引產(chǎn)術。引產(chǎn)前密切觀察腹痛、陰道出血等情況，由于患者白帶呈豆腐渣樣，在引產(chǎn)術前1 d遵醫(yī)囑給予克霉唑陰道片陰道上藥，進行產(chǎn)道準備。在征得患者本人和家屬同意后在B超引導下宮腔內注入引產(chǎn)藥乳酸依沙吖啶注射液后密切觀察腹痛、陰道流血及體溫變化情況，如有異常立即匯報。

2.3.2 引產(chǎn)后護理 患者于5月5日21:19分娩出一死胎，后進行清宮術。產(chǎn)后2 h內極易發(fā)生因子宮復舊不良導致的產(chǎn)后出血[5]。因此，術后密切觀察腹痛和陰道出血情況，特別是對腹痛的原因需要特別注意，看其是因子宮收縮引起腹痛還是胰腺手術所致的腹痛，或者是由于胰瘺引流管引流不暢等引起的腹痛。保持會陰清潔，做好會陰護理。做好乳房護理,幫助患者盡早回奶,5月6日給予丙酸睪酮50 mg肌內注射，生麥芽中藥150 mL空腸營養(yǎng)管滴入，每日2次進行回奶，連續(xù)3 d使用縮宮素靜脈滴注幫助子宮收縮，注意縮宮素滴注的速度。本例患者引產(chǎn)后子宮收縮正常，回奶順利。

[1]Lochan R,Sen G,Barrett A M．Management Strategies in Isolated Pancreatic Trauma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009,16（2）：189-196．

[2]彭淑牖,何小偉.胰腺閉合性損傷救治原則和進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21（1）：57-59.

[3]金妙景.65例胰腺癌患者術后并發(fā)癥的護理[J].護理學報, 2012,19（11B）：42-43.

[4]鄧 文,丁依玲.妊娠合并胰腺疾病的治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25（6）：330-333.

[5]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008.