汲秀珍，楊燕華

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 南二病區(qū)，北京100144）

膀胱外翻是一種罕見(jiàn)而復(fù)雜的先天畸形，發(fā)病率為1/10 000～1/50 000，男性發(fā)病率高于女性[1]，治療以手術(shù)為主，以修復(fù)膀胱外翻及腹壁缺損、能控制性排尿及保護(hù)腎功能為目的[2]。本科室近期收治1例膀胱外翻合并尿道上裂伴腹股溝斜疝患者，病例特殊，在手術(shù)前后護(hù)理上采取了一系列針對(duì)性的措施，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患者男性，17歲，以尿道外口位置異常17年入院?；颊叱錾幢话l(fā)現(xiàn)尿道外口位置異常，有不自主排尿癥狀，3歲時(shí)外院診斷為“尿道上裂、膀胱外翻”，手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。?？茩z查：陰莖發(fā)育差，靜態(tài)長(zhǎng)度約3.5 cm，牽拉后長(zhǎng)度約 4.5 cm，周徑約5 cm，陰莖向背側(cè)彎曲，與腹壁呈25°。龜頭扁平，陰莖腹側(cè)包皮堆積，背側(cè)為黏膜，尿道外口位于陰莖根部背側(cè)與腹壁交界處。下腹正中有一暗紅色疤痕，約9 cm×3 cm，不突出于皮膚表面，質(zhì)地較硬，無(wú)破潰。陰囊發(fā)育可，雙側(cè)睪丸均已下降，質(zhì)地可?；颊呖刹糠挚刂婆拍?。左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，大小約 4 cm×2 cm，質(zhì)軟，按壓腹股溝管深環(huán)，包塊不脫出。入院診斷為膀胱外翻術(shù)后、尿道上裂、左側(cè)腹股溝斜疝。

1.2 手術(shù)方法 患者在全麻下行應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)膀胱外翻和腹壁缺損及尿道上裂修復(fù)術(shù)，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。

1.3 治療效果 患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2周出院。術(shù)后1年隨訪，膀胱外翻和尿道上裂得到較好的矯正，腹股溝斜疝無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 外翻膀胱黏膜的護(hù)理 患者會(huì)陰部、腹部的部分皮膚，由于長(zhǎng)年受到尿液的浸泡，皮膚已經(jīng)角化，發(fā)黑，用肥皂液及清水清洗皮膚，擦干皮膚后，尿素軟膏涂抹，減輕皮膚角化。膀胱外翻易于造成膀胱黏膜損傷、尿液外滲、泌尿系感染和周圍皮膚濕疹等情況，加強(qiáng)其護(hù)理，減少上述情況發(fā)生。給予患者支被架保護(hù)患處，防止患處受壓和摩擦出血，并有效增加了周圍皮膚的透氣性。因患者可部分控制排尿，囑患者避免咳嗽和用力排便等增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，盡量避免尿液外滲，有助于保持周圍皮膚干燥，起到了預(yù)防感染及濕疹發(fā)生的作用，并減輕了因尿液刺激所引起的皮膚瘙癢。

2.1.2 術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 患者膀胱外翻，有不自主排尿癥狀，下腹部及會(huì)陰部較正常皮膚易藏污納垢。囑患者徹底清洗下腹部及會(huì)陰部污垢，術(shù)前3 d每天溫水坐浴，每天3次用生理鹽水20 mL及硫酸慶大霉素1萬(wàn)U沖洗外翻的膀胱黏膜。術(shù)前1 d協(xié)助患者洗澡，修剪指甲，會(huì)陰區(qū)常規(guī)備皮，注意備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，勿傷及皮膚和黏膜。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 本例患者由于手術(shù)部位較多，且皮瓣術(shù)后要求局部制動(dòng)，術(shù)后對(duì)于臥位要求較高。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后要求盡量降低腹部張力，患者取半臥位，腹帶加壓包扎，減少平臥時(shí)間，患者生殖器下放體位墊，有效防止生殖器下垂引起局部皮瓣供血不足。給予患者定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)選擇健側(cè)翻身，翻身角度不超過(guò)45°。避免會(huì)陰部受壓是最基本的臥位要求，患者側(cè)臥位時(shí)使用坡型體位墊，密切貼合人體生理曲線，以有效減少患者因臥位改變引起的不適?；颊咂脚P時(shí)腰下墊體位墊，增加患者的舒適感。供瓣區(qū)位于大腿，術(shù)后給予術(shù)肢抬高，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.2 術(shù)區(qū)皮瓣護(hù)理 本例患者手術(shù)較復(fù)雜，為確保手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)皮瓣的血運(yùn)觀察和護(hù)理[3]。因患者手術(shù)時(shí)天氣較冷，為防止低溫影響皮瓣血液循環(huán)，在病房?jī)?nèi)常規(guī)放置電暖氣片，保持室溫在25℃左右。手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)1只皮瓣皮溫降低，皮緣紅紫，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用烤燈照射皮瓣，保持皮瓣局部溫度，2 h后皮瓣局部溫度恢復(fù)正常，術(shù)后24 h內(nèi)每半小時(shí)觀察1次皮瓣指壓反應(yīng)引出情況，24 h后每2 h觀察1次皮瓣變化至術(shù)后3 d。皮瓣成活良好。術(shù)后第10天，皮瓣切口出現(xiàn)少量膿性分泌物，患者最高體溫38.2℃，予以換藥，清除分泌物，洗必泰沖洗創(chuàng)面，每2 d換藥1次，皮瓣未發(fā)生嚴(yán)重的感染情況。

2.2.3 尿管護(hù)理 患者術(shù)后當(dāng)天在病房出現(xiàn)膀胱嚴(yán)重充盈感，立即查看尿管通暢，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑協(xié)助患者更換體位，改變體內(nèi)尿管位置，并囑其適量多飲水，避免膀胱內(nèi)尿量過(guò)少，尿管貼于膀胱壁上，產(chǎn)生膀胱刺激癥狀。經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.4 排尿訓(xùn)練 拔除導(dǎo)尿管前3 d，囑患者每天夾閉導(dǎo)尿管3～4次，多飲水，進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練。本例患者初次排尿時(shí)出現(xiàn)排尿困難，及時(shí)查找原因，發(fā)現(xiàn)患者尿道外口有血痂覆蓋，用雙氧水棉球浸泡予以清除，并鼓勵(lì)患者，讓其聽放水的聲音來(lái)誘導(dǎo)排尿[4]，患者自行排尿成功。指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練，主要是腹肌的訓(xùn)練。教患者進(jìn)行腹式呼吸，第1階段：囑患者吸氣時(shí)腹肌收縮并保持2～4 s，呼氣時(shí)腹肌則緩慢放松，2次/d，每次8～10個(gè)，訓(xùn)練3 d。第2階段：囑患者吸氣時(shí)腹肌收縮并保持4～6 s，呼氣時(shí)腹肌緩慢放松，2次/d，每次15～20個(gè)，訓(xùn)練7 d。如出現(xiàn)不適感覺(jué)可稍減少訓(xùn)練次數(shù)。囑患者晨起后多飲水，感覺(jué)膀胱有輕微墜脹感時(shí)，即應(yīng)排尿。術(shù)后2周內(nèi)不宜憋尿，排尿間隔不宜過(guò)長(zhǎng)，2.0～2.5 h應(yīng)排尿1次。自患者開始排尿訓(xùn)練，記錄患者的排尿次數(shù)、排尿時(shí)間及尿量并根據(jù)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練。每日督促患者訓(xùn)練，患者控尿、排尿功能良好后方停止排尿功能訓(xùn)練。本例患者能配合進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練，術(shù)后7 d控尿、排尿功能良好并停止訓(xùn)練。

[1]Satsuma S,Kobayashi D,Yoshiya S,et al.Comparison of Posterior and Anterior Pelvic Osteotomy for Bladder Exstrophy Complex[J].J Pediatr Orthop,2006,15(2):141-146.

[2]欒蘭紅.一例膀胱外翻患兒的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010,26（9）：47-48.

[3]朱麗萍,許亞軍,傅育紅,等.足背三葉皮瓣修復(fù)多指皮膚軟組織損傷患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15（3）：65-66.

[4]王 佳.1例膀胱外翻合并尿道上裂男性患兒行骨盆截骨膀胱內(nèi)翻術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（6A）：49-50.