黃友梅，朱賢春，張 敏

（華中科技大學(xué)附屬荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔的局限性異常擴(kuò)張而形成，主要是動(dòng)脈管壁局部缺陷和管腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血34%～50%，其死亡率和致殘率高，高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生和破裂的高危因素[2]。我科于2012年6月收治1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并高血壓患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲,體質(zhì)量80 kg,因突發(fā)頭頸痛1 h于2012年6月13日入住我院神經(jīng)內(nèi)科，入院查體：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，體溫36.6℃，心率70次/min，呼吸14次/min，血壓200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,頭部CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，三、四腦室積血，急性腦積水，診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦積水、高血壓病3級(jí)，轉(zhuǎn)入我科治療，意識(shí)障礙加重為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，立即急診在全麻下行左側(cè)側(cè)腦室外引流+氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者呈昏睡狀，行輸液、抗感染、脫水、預(yù)防血管痙攣、控制血壓等治療。手術(shù)次日行頭部CT示：右側(cè)小腦后下動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤，在全麻下行右側(cè)小腦后下動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)，術(shù)后仍行輸液、抗感染、脫水、預(yù)防血管痙攣、控制血壓等治療，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征。術(shù)后因腦積水無(wú)法消除，于6月21日行持續(xù)腰大池引流術(shù)，仍不能改善腦積水癥狀，于7月2日行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，患者四肢肌力比正常稍差,于7月20日下床扶行,7月24日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情變化快，因此意識(shí)瞳孔的觀察尤其重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的變化，常能為及時(shí)的搶救治療贏得寶貴時(shí)間，并能很大程度上降低致死、致殘率。本例患者于11：10由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科時(shí)意識(shí)為嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，11：40意識(shí)為昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射遲鈍，立即通知醫(yī)生，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，于12：00入手術(shù)室時(shí)患者意識(shí)呈淺昏迷狀，在不到1 h的時(shí)間內(nèi)意識(shí)障礙逐漸加深，由昏睡再到淺昏迷，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并立即通知醫(yī)生，積極行手術(shù)治療，防止了因病情觀察不及時(shí)而錯(cuò)過(guò)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

2.2 血壓的動(dòng)態(tài)觀察及用藥護(hù)理 本例患者由于合并有高血壓病3級(jí)，為極高危組，因此血壓的動(dòng)態(tài)觀察以及將血壓控制在一定的范圍 （收縮壓140～160 mmHg）也非常重要，血壓過(guò)高易致再出血，而過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足,因此,在用生理鹽水50 mL+硝普鈉25 mg泵入調(diào)控血壓的初期，患者對(duì)藥物的反應(yīng)尚不明確，硝普鈉的泵入速度從最低劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，測(cè)量患者血壓頻率為5 min 1次，直到血壓趨于穩(wěn)定調(diào)至測(cè)壓每15～30 min 1次。術(shù)后除了應(yīng)用硝普鈉控制血壓外，還采用經(jīng)胃管注入降血壓藥物以逐漸減少靜脈降壓藥物的用量，直至停止硝普鈉的泵入。本例患者在術(shù)后第3天經(jīng)胃管內(nèi)注入施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平片）2.5 mg，雅施達(dá)（培哚普利）4 mg，每日1次，因血壓控制仍不理想，不能完全停用硝普鈉，后將施慧達(dá)改為2.5 mg每日2次,并加用康忻（富馬酸比索洛爾）10 mg每日1次,血壓得到較好控制，并停用了硝普鈉。本例患者在經(jīng)胃管注入降壓藥后出現(xiàn)過(guò)一次血壓為120/70 mmHg，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并暫停使用硝普鈉，防止了血壓過(guò)低的情況發(fā)生。

2.3 管道的護(hù)理

2.3.1 腦室引流管的護(hù)理 本例患者因有一定程度的意識(shí)障礙,對(duì)其雙上肢予以保護(hù)性約束,防止拔管；嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染，本例患者由于顱內(nèi)高壓致腦室外引流穿刺部位有腦脊液滲漏，頭部墊無(wú)菌治療巾，嚴(yán)密觀察穿刺部位滲液情況，及時(shí)更換治療巾，并通知醫(yī)生及時(shí)換藥。

2.3.2 PICC的護(hù)理 本例患者因身體肥胖，在住院1周后行靜脈留置針穿刺存在困難，選擇左肘正中靜脈行PICC置管，使用藥管理得以按計(jì)劃有效進(jìn)行，減輕了患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，也減輕了護(hù)士的工作量。每周的換藥由科室PICC小組的成員完成，因我科行PICC置管患者并不多，為此舉辦了多次PICC維護(hù)知識(shí)的科內(nèi)講課，使全科護(hù)士對(duì)PICC的維護(hù)知識(shí)得以全面提高，雖然本例患者因病情需要每天都要輸注高濃度藥物，但PICC置管維護(hù)正常，未出現(xiàn)堵管或靜脈炎等并發(fā)癥。

2.4 氣道護(hù)理 患者在手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)意識(shí)狀態(tài)都介于淺昏迷和昏睡之間，咳嗽乏力，氣道分泌物多，且體態(tài)肥胖，脖頸短粗，早期予氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道通暢，并予持續(xù)低流量吸氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，以利于腦水腫的消退，降低顱內(nèi)壓；觀察氣管套管系帶松緊，以防過(guò)松造成氣管套管脫出，過(guò)緊引起患者不適。本例患者在術(shù)后初期組織水腫，氣管套管系帶松緊適度，當(dāng)水腫消褪后，氣管套管系帶過(guò)松，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并調(diào)整系帶至適度，有效防止了氣管套管的脫出。

2.5 皮膚護(hù)理 本例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)稀水樣腹瀉，大便浸漬以及頻繁擦洗導(dǎo)致肛周皮膚輕度破潰，不僅增加了患者的不適感，也增加了護(hù)理工作量。針對(duì)這一狀況，給予其暫時(shí)禁食，加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，使用一次性造口袋，減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激，從而減少因頻繁擦洗對(duì)皮膚的摩擦。保持肛周皮膚清潔，使用造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜噴劑；每1～2 d更換肛門(mén)造口袋，觀察大便量及性狀以及肛周皮膚狀況；加強(qiáng)翻身，由于患者肥胖，且管道多，每次上造口袋至少需要3人的配合，在耐心細(xì)致的護(hù)理下，肛周皮膚逐漸好轉(zhuǎn)并于1周后完全愈合。

2.6 心理護(hù)理 患者因病程長(zhǎng)，管道多，長(zhǎng)時(shí)間處于被約束的狀態(tài)，且無(wú)家屬陪伴，有時(shí)比較煩躁，護(hù)士經(jīng)常給予其心理護(hù)理，并且定時(shí)松解其約束帶，同時(shí)設(shè)專人照看，并詢問(wèn)其需要，利用家屬視頻探視的機(jī)會(huì)，讓患者與家屬能有效溝通，本例患者雖然氣管切開(kāi)不能進(jìn)行語(yǔ)言上的交流，但是能通過(guò)手勢(shì)或點(diǎn)頭等形式進(jìn)行溝通，對(duì)其每次對(duì)治療護(hù)理的配合，護(hù)士都伸出大拇指以示鼓勵(lì)，并且常會(huì)說(shuō)一些鼓勵(lì)性的話語(yǔ)，如：“您真棒！”，“過(guò)不了多久，您又可以和原來(lái)一樣出去鍛煉了”，患者有時(shí)也會(huì)伸出大拇指以示回應(yīng)，彼此之間增強(qiáng)了信任感，拉近了護(hù)患關(guān)系，也為患者的康復(fù)打下良好的心理基礎(chǔ)。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科[M].武漢：湖北科技出版社,1999：583.

[2]王 晶,索 鵬,李德珍,等.重型顱腦損傷并肥胖患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(19):36-37.

[3]劉 莉.大便失禁患者肛周皮膚損傷的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2010,12（9）：80.