張津男，楊文華*

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津3000193)

楊文華，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)為天津市中西醫(yī)結合學會血液病專業(yè)委員會主任委員、中國中西醫(yī)結合學會血液病專業(yè)委員會副主任委員、中華中醫(yī)藥學會血液病專業(yè)委員會副主任委員、全國瘀血證專業(yè)委員會委員，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？蒲翰】茖W術帶頭人。 從事臨床、科研及教學工作40 余年，在中西醫(yī)結合治療血液病方面積累了一定的經(jīng)驗， 尤其對再生障礙性貧血、 白血病、淋巴瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜及骨髓增殖性疾病的治療方面具有獨特建樹。

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)是自身免疫功能紊亂的一種疾病，大多數(shù)患者體內可檢出抗血小板自身抗體[1]，其特點為皮膚、黏膜出血，血小板數(shù)量減少和壽命縮短，骨髓內巨核細胞數(shù)正常或增多，伴有成熟障礙，患者血清或血小板表面常存在針對血小板表面糖蛋白的自身抗體。臨床上可分為急性型和慢性型， 部分嚴重患者并發(fā)顱內出血危及生命。 本病屬于中醫(yī)學 “虛勞”、“血汗”、“肌衄”、“血證”、“發(fā)斑”、“紫癜病”等范疇。 《景岳全書·血證》指出：“血動之由，惟火惟氣耳”；“蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行。 損者多由于氣，氣傷則血無以存”， 指出火盛和氣傷為出血的基本原因。盡管ITP 的病因復雜， 但其共同的病理變化可概括為熱毒熾盛、迫血妄行；熱灼陰津、陰虛火旺；氣虛不攝、血溢脈外；瘀血阻滯等幾個方面。 急性型ITP 多見于血熱妄行、 陰虛火旺； 而慢性型多見于氣虛不攝、 瘀血阻絡， 臨床多見急性型ITP 轉化為慢性型ITP，故此病遷延日久，易于反復，耗傷臟腑氣血，氣為血之帥，氣虛則不攝，以致血溢脈外發(fā)為瘀斑瘀點[2]?，F(xiàn)將楊師論治ITP 的經(jīng)驗總結如下。

1 主要病因病機

楊師認為導致ITP 的病因概括為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志過極、勞倦過度、瘀血阻滯等。 脾氣虧虛、氣不攝血是病機的關鍵。 脾主統(tǒng)血、主運化，為氣血生化之源，脾氣虧虛則運化失職，氣虛不攝則血溢脈外，而致出血。 反復出現(xiàn)皮下瘀點或瘀斑，色澤淡，月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，伴體倦乏力，神疲懶言，納呆，食后腹脹，便溏，舌體胖大邊有齒痕，脈細弱。 健脾益氣、攝血止血是治療大法。

2 辨證分型與用藥

2.1 血熱妄行證

急性型ITP 易出現(xiàn)血熱妄行： 多表現(xiàn)為皮膚紫癜，色澤新鮮，起病急劇，紫斑以下肢最為多見，形狀不一，大小不等，可融合成片，發(fā)熱，口渴，尿黃，便秘，常伴有鼻衄、齒衄，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 治療上應以清熱解毒、涼血止血為主，兼以益氣健脾。常用藥物為金銀花、連翹、黃芩、浙貝母、玄參、牡丹皮、醋龜板、生地黃、茜草、仙鶴草、側柏葉炭、三七、藕節(jié)、生地榆、白茅根、女貞子、旱蓮草、山藥、白術、蓮子、遠志、芡實等。

2.2 陰虛火旺證

見于急性期熱灼津傷或持續(xù)性ITP， 病情反復易感，臨床多表現(xiàn)為：紫斑較多、顏色紫紅、下肢尤甚，時發(fā)時止，頭暈目眩，耳鳴，低熱顴紅，心煩盜汗，鼻衄齒衄，月經(jīng)量多，舌紅少津，脈細數(shù)。 治以滋陰降火、清熱止血。 常用藥物為：醋龜板、茜草、側柏葉炭、仙鶴草、白芍、生梔子、知母、石斛、玉竹、黃芪、玄參等。

2.3 氣不攝血證

多見于慢性ITP， 臟腑氣血功能損傷， 脾氣虧虛、氣不攝血，血溢脈外，導致氣血兩虛，臨床表現(xiàn)為：斑色暗淡，多散在出現(xiàn)，時起時消，反復發(fā)作，過勞則加重，可伴神情倦怠，心悸，氣短，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質淡，苔白，脈弱。 治以益氣健脾攝血，常用藥物為：黃芪、黨參、白術、當歸、甘草、茯苓、遠志、芡實、山藥、龍眼肉、山茱萸、菟絲子、續(xù)斷、醋龜板、茜草、仙鶴草、側柏葉炭等。

2.4 瘀血阻絡證

多見于慢性ITP，氣虛不攝、血溢脈外，溢出之血即為瘀血，形成瘀血阻滯，臨床表現(xiàn)為：肌衄、斑色青紫，鼻衄、吐血、便血。 血色紫暗，月經(jīng)有血塊，毛發(fā)枯黃無澤，面色黧黑，質紫暗或有瘀斑、瘀點，脈細澀或弦。 治以活血化瘀止血，兼以益氣健脾，常用藥物為：桃仁、紅花、雞血藤、白芍、川芎、當歸、黃芪、白術、茯苓、芡實、山藥、醋龜板、茜草、藕節(jié)等[3]。

3 臨床用藥特色

3.1 血熱妄行，勿急止?jié)眲t治標

出血急、量多時須急投止血藥物以治其標，待出血減輕后再治本， 但血熱妄行之血， 宜清泄血分之熱，勿急止?jié)?，否則致瘀，加重出血。

3.2 忌用溫補壯陽藥物

臨床運用健脾益氣止血藥物時， 切忌不可妄用溫補壯陽藥物，如鹿茸、巴戟天、制附子之類，否則可誘發(fā)出血，或使出血傾向加重。

3.3 不同出血部位用藥特色

因出血部位、出血臟腑不同，依據(jù)鼻衄、齒衄、肌衄、咳血、尿血、便血、皮膚出血等特點選方用藥，上部出血加引血下行藥物，如牛膝、代赭石等；下部出血加升提藥，如柴胡、升麻、荊芥穗等。

3.4 止血不留瘀，消瘀忌破血，寧血勿傷陰

遵循《血證論》“止血、消瘀、寧血、補血”四法，應做到止血不留瘀，消瘀忌破血，寧血勿傷陰，補虛忌溫陽的用藥規(guī)律。 清熱涼血不宜用寒涼藥，易礙胃；失血過多宜加補氣藥，以防氣隨血泄，陰脫陽亡；離經(jīng)之血，外傷之血應予化瘀，因瘀血不去，新血不生，同時加行氣藥，氣行則血行。

3.5 出血癥狀均加炭類止血藥物

據(jù)中醫(yī)學“黑能勝紅”的理論，故凡遇臨證多種出血癥狀均可加入黑色的炭類止血藥物，如黃芩炭、棕櫚炭、荊芥炭、側柏葉炭、蒲黃炭、血余炭、生地黃炭等。 大量實驗表明，炭類藥物可增加血小板，增加凝血酶原，收縮毛細血管，改善凝血時間，促進血液凝固，改善凝血因子缺陷等功能。

3.6 堅持服用中藥治療為主

患者無論初發(fā)、復發(fā)或難治性、急性、慢性ITP，都應在辨證分型基礎上運用中藥湯劑治療。 使用激素治療期間，若患者出現(xiàn)潮熱、盜汗、五心煩熱等癥狀，通常在補脾止血藥物基礎上配合青蒿、地骨皮以退虛熱。

4 結合西藥治療ITP

楊文華教授結合多年臨床經(jīng)驗認為中西醫(yī)結合治療ITP 臨床療效顯著[4]。提出分部、分層治療，全程服用中藥湯劑的基礎上， 西藥首選激素治療ITP[5]，激素可選擇美卓樂(天津天藥藥業(yè)，4 mg/片)或阿賽松。 激素減停規(guī)律：根據(jù)血小板計數(shù)及臨床癥狀，以判斷減藥速度及劑量， 劑量越小， 減藥速度相對較慢。 應用激素時應注意保胃補鈣， 必要時配合使用胃黏膜藥物，如膜固思達(浙江大冢制藥，0.1 g/粒)1片/d，口服；碳酸鈣D3片，1 片/d，口服。 若激素無效或血小板極度減少，出血嚴重，可予丙種球蛋白沖擊治療， 待血小板計數(shù)恢復后停藥； 復發(fā)性或難治性ITP 可選擇環(huán)孢素(新賽斯平)治療，用量不宜過大，每日50 mg，Bid；再加入保肝藥物，以免損傷肝腎功能，并定期監(jiān)測肝腎功能情況；若血小板極度減少，出血傾向明顯難以控制者可予輸注血小板懸液(天津市黃河道中心血站，200 IU/袋)。

5 生活調護

ITP 患者，起居方面：應臥床休息，減少活動，并加強必要的防護， 避免創(chuàng)傷而出血。 避免劇烈運動及外傷，平時活動要避免關節(jié)受傷，一旦受傷應固定并局部冷敷處理。 衣著方面：應選棉質、柔軟、寬松的衣服，以避免刺激加重皮膚紫癜或瘀斑；春冬之際或氣候急劇變化時候應避免受涼、 感冒， 以免誘發(fā)ITP。皮膚護理：注意皮膚清潔，避免過度搔抓引起皮膚感染，若出現(xiàn)感染癥狀，應注意抗病毒、抗炎治療。飲食方面： 避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免形成口腔血泡甚至引發(fā)消化道出血；多食富含維生素C 的食物，須禁煙酒；出現(xiàn)發(fā)熱者可予蔬菜水果或中藥湯劑退熱； 若出現(xiàn)消化道出血應禁食與水，待出血控制后可間斷予流質或半流質飲食[6]。強調ITP 患者應注意飲食的“三宜”和“三忌”，宜吃花生皮、藕、大棗，忌吃海鮮、羊肉、辛辣食物。

6 驗案舉例

劉某，女性，5 歲。 主訴：周身間斷散在新鮮出血點2年余，加重1 周。 于2013年3月12日就診。 癥見：神清，精神可，面部及雙下肢散在出血點，色鮮紅，壓之不退色，納呆，寐可，二便調。 舌質紅，苔薄，脈數(shù)。 患者于外院行骨髓穿刺診斷為血小板減少性紫癜，應用甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)，4 mg/片)、丙種球蛋白(四川遠大蜀陽藥業(yè)，0.5 g/瓶)、環(huán)保素軟膠囊(杭州中美制藥，10 mg/粒)藥物，血小板計數(shù)低于20×109/L， 今查血常規(guī)示白細胞：12.45×109/L，血紅蛋白：119 g/L，血小板計數(shù)：12×109/L。 西醫(yī)診斷：慢性、難治性ITP。 中醫(yī)診斷：紫癜病。 辨證：氣不攝血證。 治療：滋陰涼血止血藥；自擬處方：側柏葉炭20 g，浙貝母20 g，醋龜甲20 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，牡丹皮12 g，三七粉6 g， 茜草20 g， 白茅根30 g， 仙鶴草30 g，砂仁6 g，烏賊骨20 g，茯苓15 g，山藥15 g，每日1 劑，水煎服，每次150 mL，日2 次；西醫(yī)治療：維持甲潑尼龍片(4 mg/片)日2 次，配合膜固思達(浙江大冢制藥，0.1 g/粒)1 片，日1 次，口服；鈣片1 片，日1 次，口服。二診(2013年3月19日)：患者家屬代訴未見新鮮出血點，腹瀉，舌質淡苔薄白，脈弱，查血常規(guī)示血小板計數(shù)：27×109/L，激素用量同前，患者久病體弱，脾虛不能運化水谷，治療應益氣健脾，兼以止血，上方減側柏炭、女貞子，加芡實15 g，炒白術12 g，陳皮10 g，用法用量同前。 三診(2013年3月27日)：患者腹瀉好轉，感冒2 d，伴咽干、口渴、咳痰，皮膚散在出血點，舌質紅苔薄，脈數(shù)。 查血常規(guī)示血小板計數(shù)40×109/L，患者外感實邪，根據(jù)急則治標原則，治療以祛風清熱解毒為主，兼以健脾益氣止血，上方減芡實、陳皮，加女貞子15 g，灑山茱萸15 g，金銀花15 g。 激素用量同前。 四診(2013年4月3日)：患者周身未見明顯出血點，未述明顯不適，納少，舌質紅，苔白，脈數(shù)。 查血常規(guī)示血小板計數(shù)92×109/L，調整激素用量，改為2 片、1 片交替服用，患者脾虛不欲食，治療須益氣健脾，中藥減女貞子、玄參，加雞內金、炒薏苡仁各15 g。 現(xiàn)減至每周激素3 片，血小板計數(shù)155×109/L，后停用激素，每周隨訪，隨訪1年，血小板計數(shù)升至265×109/L。

[1]王兆鉞.免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制與臨床研究進展[J].中國免疫學雜志，2009，25(12)：1 141-1 144.

[2]張 蕾.特發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)臨床研究進展[J].心理醫(yī)生雜志，2012，212（3）：523-524.

[3]盧學春，朱宏麗，姚善謙.免疫性血小板減少性紫癜分型施治的基礎與臨床研究進展[J].中國實驗血液學雜志，2008，16(5)：1 232-1 236.

[4]楊文華，高 宏，王興麗.中西醫(yī)結合治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜80 例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(8)：1 004.

[5]侯 明.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識[J].中華血液學雜志，2012，33(11)：151-155.

[6]汪四海，曹承樓，李雪苓.韓寧林教授治療特發(fā)血小板減少性紫癜經(jīng)驗[J].安徽中醫(yī)學院學報，2012，31(6)：43-45.